Ohjeistus CCSVI:n diagnosointiin julkaistu (23.09.2014)

ISNVD eli "International Society for Neurovascular Disease" on kansainvälinen järjestö, jonka jäsenistö on lääketieteen tutkijoita ja asiantuntijoita. Järjestön fokus on verisuonipoikkeavuudet neurologisissa sairauksissa ja CCSVI on ollut hyvin framella ISNVD:n konferensseissa. Koska tutkimuskentällä on ollut niin valtavasti erilaisia tutkimustuloksia CCSVI:n osalta - järjestö päätti julkaista diagnosointi ohjeistuksen. Tämä ohjeistus on melkein 30 sivuinen ja se on julkaistu "Journal of Vascular and interventional Radiology:ssä". Ohjeistuksen jalostumiseen on osallistunut peräti yli 60 lääketieteen asiantuntijaa:

"More than 60 neurology, radiology, vascular surgery, and interventional radiology experts participated in these workshops and contributed to the development of standardized noninvasive and invasive imaging protocols for the detection of extracranial venous abnormalities indicative of CCSVI"

Ohjeistus on vapaasti ladattavissa ISNVD:n sivulta: http://isnvd.org/d/node/14

Toivon, että tämä ohjeistus päätyisi suomalaistenkin alan asiantuntijoiden nähtäväksi ja hyödynnettäväksi.

Kuva ohjeistuksen sivuilta:

TUTKIMUSJULKAISU - MS-TAUDISSA AIVOKAMMION LAAJENEMISEN SYYNÄ CCSVI?

Journal of Vascular diagnostics tiedelehdessä oli kiinnostava artikkeli (17.09.2014), missä italialaistutkijat (d'Alessandro ym) olivat vertailleet CCSVI diagnosoitujen MS-potilaiden (33) ja terveiden kontrollien (33) kolmannen aivokammion läpimittaa ECD (echo-colour-doppler) mittauksella. Tutkimuksen kiinnostava tulos oli pääpiirteissään se, että MS-potilalla kolmas aivokammio oli suurentunut ja vieläpä niin, että läpimitta korreloi EDSS arvojen kanssa. Tutkijoiden päätelmä oli se, että CCSVI:stä johtuva poikkeava veren- ja selkäydinnesteen virtaus liittyy aivokammion läpimitan kasvuun. Tähän liittyen tutkijat esittivät, että laskimovirtauksien heikentyminen (staasi) johtaisi selkäydinneste pitoisuuden kasvuun aivoissa, mikä laajentaisi kammiota. Mielestäni jälleen ollaan erittäin kiinnostavan asian äärellä.

"We hypothesize that the blood drainage stasis leads 

to an increase of cerebrospinal fluid in the brain, with 

evident dilation of the third ventricle"

Linkki tutkimukseen: Increased size of third ventricle in patients with multiple sclerosis and chronic cerebrospinal venous insufficiency (sivun alaosassa on "download article" kohta, mistä koko paperi on ladattavissa) 

ANNA-LEHDEN (31.7.2014) ARTIKKELI NUOREN NAISEN HOITOKOKEMUKSESTA

Uusimmassa Anna-lehdessä (31.7.2014) on hieno artikkeli operaatiossa hyvän hoitovasteen saaneesta nuoresta naisesta. Olinkin yhteydessä häneen artikkelin tiimoilta ja hän oli muuten tyytyväinen artikkelin.. paitsi toimittaja oli parissa kohtaa kirjoittanut selkeitä asiavirheitä (pallolaajennus ei ole leikkaus). Luin itsekin artikkelin eilen ja se oli ihan positiivishenkinen. Artikkelissa kerrontaa mm. operaation vaikutuksista:

"Heti operaation jälkeen Anniina huomasi selvän eron voinnissaan - olin paljon virkeämmässä kunnossa. Sairaalahuoneessa katselin vastapäseillä seinällä olevaa televisiota. Ennen leikkausta en nähnyt kunnolla sinne asti, joten ohjelma näytti epämääräiseltä sutulta. Operaation jälkeen ei tarvinnut siristellä"

...

"korkokenkien käyttö oli hänelle pitkään mahdotonta, mutta nyt hän on saanut vetää ne jalkoihinsa"

...

"Tästä kesästä Anniina on saanut nauttia ilman uupumusta"

Artikkelissa asiaa enemmän kuin tässä minun referoinnissa. Vaikkakin moni CCSVI operaatiossa on saanut hyviä hoitokokemuksia, niin täytynee sanoa samaan hengenvetoon että asia on edelleen tutkimuksellissti alkuvaiheissa ja kehittymässä. Suomalaisista operoiduista osa on saanut todella hyvän hoitotuloksen ja osa ei ole hyötynyt operaatiosta. Uskon ja toivon, että jossakin vaiheessa laskimo-operaatioita tehdään Suomessa.

BUFFALON YLIOPISTON PREMISE TUTKIMUS NYT JULKAISTU

Reilu vuosi sitten Buffalon ylioiston tutkijat Robert Zivadinov ja Adnan Siddiqui tulivat julkisuuteen kun heidän Premise 2 tutkimuksen tulokset olivat valmiita. Tuolloin tutkimuksesta laadittiin tutkimus posteri, jotta tulokset voitiin esitellä USA:n neurologien konferenssissa (AAN = American Academy of Neurology). Posterin lisäksi Buffalon edustajat tekivät mediatiedotteen ja vieläpä videonkin tutkimustuloksesta. Premise 2 tutkimuksessa oli mukana 20 MS-diagnosoitua, joista puolelle tehtiin oikea operaatio, toiselle puolelle feikki-operaatio ja tuloksia vertailtiin sokkoutetusti. Tutkimuksen jäätävä tulos oli se, että magneettikuvantamisen, relapsien lukumäärän tai muidenkaan mittareiden mukaan laskimoiden operoinnista ei ollut mitään havaittavaa hyötyä ryhmien kesken. Itseasiassa Buffalon tutkijat totesivat että operaatio näytti tuottavan vain ongelmia niin plakkien tai relapsienkin suhteen.

Tutkimusjulkaisu, Neurology 6/2014: Prospective randomized trial of venous angioplasty in MS (PREMiSe)

Kun edellistä tulosta vetaillaan Buffalon aiempaan tutkimusjulkaisuun (Journal of Vascular and Interventional Radiology 6/2013), niin tulokset ovat hyvin erilaisia, jopa vastakkaisia keskenään. Tässä tutkimuksessa oli mukana 15 MS-diagnosoitua, joista kahdeksalle laskimotoimenpide tehtiin puolta vuotta ennen kuin lopuille seitsemälle ryhmästä. Tutkimuksessa kartoitettiin mm. toimenpiteen vaikutus selkädinnesteen virtaukseen sekä magneettikuvantamisella saavutettuun dataan. Tämän, myös sokkoutetun tutkimuksen tulos oli se, että operaatio paransi selkädinnesteen virtausta, mikä heijastui potilaiden kliiniseen statukseen ja magneettikuvantamisen tuloksiinkin: "Altered CSF flow and velocity measures were associated with worsening of clinical and MR outcomes in the delayed group" 

Tutkimusjulkaisu, JVIR 6/2013: Changes of cine cerebrospinal fluid dynamics in patients with multiple sclerosis treated with percutaneous transluminal angioplasty: a case-control study.

Tutkimuksien tulokset ovat siis eri linjoilla, vaikkakin molemmissa sama tutkimustaho eli Buffalon Yliopisto. Kun tutkimuksia vertailee niin tietyt seikat erottuvat:

- CSF (siis selkäydinnestetutkimus) tutkimusta ei uutisoitu mediassa, Premise 2 sen sijaan hyvin näkyvästi

- CSF tutkimuksessa oli mukana Paolo Zamboni ja toimenpiteet suoritti Zambonin ryhmän kokenut konkari, Roberto Galeotti. Premise 2 tutkimuksessa operaatiot teki  Adnan Siddiqui, jolla ei ollut vielä kertynyt kokemusta CCSVI operaatioista.

- CSF tutkimuksessa operaatio paransi virtausta, mutta Premise 2:ssa operaatiot epäonnistuivat laskimovirtauksen korjaantumisessa

Jostakin syystä Premise uutisoinnissa tämä tärkeä yksityiskohta verenvirtaukseen liittyen lakaistiin maton alle. Operaation tarkoitushan on korjata kaulan (ja azygos) laskimoiden virausta ja jostakin syystä faasi 2 ei saavuttanut tätä päämäärää. Neurologi David Hubbard totesi vastineessaan näin:

" The poster concluded that venoplasty “failed to provide any sustained improvement in venous outflow as measured through duplex and/or clinical and MRI outcomes.”  Since the study’s objective hypothesized that correction of venous flow would improve MS, why would MS improvements be expected if venous flow was not?"

Valitettavasti Premise 2 tutkimuksen tulos on kiihdyttänyt CCSVI vastaisia kannanottoja, ja erityisesti neurologisella sektorilla on yhä voimakkaammin vaadittu laskimopoikkeavuuksien tutkimuksien ja toimenpiteiden lopettamista. Tämä on todettavissa jo tiedetuotoksien otsikoinnissakin. Esimerkiksi Neurology julkaisun kesäkuun numerossa yhden julkaisun otsikko on seuraava: "Venous angioplasty for "CCSVI" in multiple sclerosis: Ending a therapeutic misadventure

Itselläni on sellainen tuntuma, että CCSVI tulee jokseenkin etääntymään MS-taudista eli sitä tullaan tutkimaan selkeämmin itsenäisenä, omana verenvirtauksen ongelmana.. kuten eilen (1.7.2014) julkaistu italialaislehden artikkeli kertoo eli Zambonin viimeisin tutkimusjulkaisu vahvistaa sitä ajatusta, että CCSVI on MS-taudista riippumaton verisuonisairaus(tai poikkeavuus), eli se ei selity MS-taudista:

http://www.telestense.it/ccsvi-sm-patologia-venosa-a-se-stante-e-indipendente-dalla-sclerosi-multipla-0701.html?cat=18

Summasummarum:

Tiedesota on vain syventynyt ja saamme todennäköisesti lukea vielä pitkään kahdenlaista tutkimusdataa. Jos jotakin positiivista pyrin sanomaan, niin mielestäni tutkimuksen suunta on ollut oikea eli konkreettiset mittaukset (mm. Spect tai kudostutkimukset) tulevat varmasti selventämään CCSVI:n merkitystä jatkossa yhä tarkemmin.

KUDOSTUTKIMUS: CCSVI LASKIMOISSA ENDOTEELISOLUJEN POIKKEAVUUKSIA

Verisuonisairauksiin keskittynyt tiedejulkaisu Phelobologyn uusimma numerossa (6/2014) Zambonin ryhmän tutkimus, joka on jälleen erittäin kiinnostava: kyseessä oli kudosnäytetutkimus ja näytteet olivat peräisin MS-potilailta, joille oli tehty kirurginen operaatio jugularlaskimoon (pallolaajennus ei ollut riittävä toimenpide). Saatuja kudosnäytteitä tutkittiin elektronimikroskoopilla ja niitä vertailtiin terveiltä (siis ei CCSVI diagnoosia) saatuihin kudosnäytteisiin. Tutkimuksen tulos oli se, että laskimoiden rakenne virtausesteiden yhteydessä erosi kontrollien näytteistä ja ehkä tärkein löydös oli se, että CCSVI laskimoista puuttui paikoitellen endoteelikerros.

"Surprisingly, SEM analysis of intraluminal obstacles revealed the complete absence of endothelial cells, or of whatever cell, on the luminal side. The surface of the intraluminal defects appears as a fibrous lamina covered by micro-reticular stru cture" 

Edelleen tutkijat päättelivät että poikkeavuudet eivät johtuisi MS-taudista, vaan ne olisivat erillinen, itsenäinen verisuonipoikkeavuus:

"The latter aspect clearly indicates that CCSVI cannot be considered an epiphenomenon of multiple sclerosis, since the immune reaction characterizing the disease was not found in the IJV wall. CCSVI picture seems to be even more an independent vascular picture." 

Kirjoittajat toteavat myös, että tämä poikkeava rakenne mahdollisesti lisää tromboosin riskiä operaation yhteydessä, eli tutkimuslöydöllä saattaa olla vaikutuksia hoitokäytäntöihin.

"Furthermore, reports of post-procedural thrombosis following endovascular procedures are less surprising and warrant practical guidelines on dosage, intensity and length of anti-thrombotic prophylaxis"

Linkki: Ultrastructure of internal jugular vein defective valves

CCSVI tiedesota - Italiassa neurologia taipumassa?

Olen mielenkiinnolla seurannut Zambonin tiedelöydöksen myötä syntynyttä tiedesotaa, mikä on jatkunut jo noin neljän vuoden ajan. Aikaa myöten itselleni on vahvistunut käsitys siitä, että tiedekin on paljolti sosiaalisesti rakentunutta eli tiedeyhteisöt päättävät loppujen lopuksi mikä on hyväksyttyä tiedettä ja mikä ei. MS-tauti on perinteisesti ollut neurologian piiriin kuuluva sairaus, ja sairaudesta rakentunut tiedekäsitys on vuosikymmenien aikana muotoutunut neurologisen tiedeyhteisön piirissä. Kun 2009 maailmalla nousi voimakkaasti esille verenvirtaukseen ja laskimopoikkeavuuksiin painottunut tiedelöydös, niin tämä ei yksinkertaisesti sopinut vallalla olevaan tiedekäsitykseen - siitäkään huolimatta on aiemmissa tutkimuksissa (ajalta ennen CCSVI löydöstä) on todettu lukuisia seikkoja, jotka osoittavat verenvirtauksen / verisuoniston osuuteen sairaudessa (mm. hidastuntu virtaus keskushermostossa, MS leesioiden verisuoniyhteys). Tiedesota näkyy käytännössä usealla eri tavalla, mutta ehkäpä yksi merkittävimmistä ilmiöistä on tiedeyhteisön keskinäinen "rivien tiivistyminen". Tällä tarkoitan sitä, että omaa tiedenäkemystä vahvistetaan ja sitä uhkaavaa tiedehypoteesiä heikennetään. Tästä yksi esimerkki on oman alan tiedejulkaisuissa olevien tutkimustuloksien ja artikkelien valikoituminen; neurologian julkaisuissa CCSVI:n osalta on valikoitunut pääasiassa negatiiviset tutkimuslöydökset ja tämä luonnollisesti vahvistaa oman tiedesektorin näkemystä asiasta. Vastaavasti kolikon toinen puoli on positiivisen tutkimusdatan kerääntyminen tiettyihin julkaisuihin verisuoni/radiologia sektorilla.

Ehkä kuuminta tiedesotaa asiassa on käyty Italiassa viimeisen parin vuoden aikana ja täytyy tunnustaa, että tunsin valonpilkahduksia mielessäni, kun eilen luin uutisointia Italiasta. Ferraran yliopistolla kaksi päivää sitten (27.5 2014) pidetyssä tiedeseminaarissa oli paikalla noin 300 lääketieteen edustajaa ja tilaisuus keskittyi CCSVI:n ja MS-taudin ympärille. Seminaarissa oli ollut varsin poleeminen sävy kun professori Zamboni esitteli tutkimustuloksiaan ja Ferraran yliopiston neurologian yksikön johtaja Enrico Granieri puolusti perinteistä tiedenäkemystä. Mutta seminaarin lopputulos oli mielestäni mukava yllätys, sillä  neurologi Granieri oli myöntynyt siihen, että CCSVI tulisi nähdä yhtenä suurimmista riskitekijöistä MS-taudissa. Lisäksi prof. Granieri oli pyytänyt Zambonilta lupaa saada käyttäää ja esitellä CCSVI tutkimusdataa tulevissa konferensseissa. Myös paikalla ollut patologian professori Louis Cavazzini oli vahvistanut että laskimoiden ja verenvirtauksen merkitys MS-taudissa on ilmeinen ja tulevissa tutkimuksissa tähän tulisi panostaa.

Olen jo pitempään pohtinut, että asennemuutos tiedekentällä lähtee Italiasta ja perustan ajatukseni siihen, että siellä on tuotettu todella paljon tieteellistä tietoa aiheesta ja asiaa tutkivien asiantuntijoiden määrä on ollut selkeästi kasvussa. Edellä kerrottu on myös tärkeä osoitus siitä, että tiedekenttien tulisi käydä tiededebaattia ja pyrkiä tekemään yhteistyötä - muutoin on todella vaikea nähdä muuta kuin oman tiedeyhteisön näkemykset.

Linkki: http://www.estense.com/?p=388258

SPECT-KUVANTAMINEN MITTAA VERENVIRTAUKSEN MUUTOKSET MS-AIVOISSA OPERAATION JÄLKEEN

Professori Zambonin esitteli helmikuussa 2014 San Fransciscossa tutkimusryhmänsä uusia tutkimustuloksia, mitkä liittyvät erittäin tärkeään asiaan - aivojen verenvirtaukseen. Haastattelussa Zamboni kertoo, että CCSVI:ssä yksi keskeisimpiä ilmiöitä on keskushermoston virtauksen heikkeneminen, mikä MS-taudin osalta on todettu useissa tutkimuksissa. Italialaisryhmä on nyt hyödyntänyt SPECT- ja PET-kuvantamista antamaan uutta tietoa CCSVI:n ja verenvirtauksen suhteista. Zamboni toteaa haastattelussa, että ovat saaneet uutta ja tarkempaa tietoa virtauksista. Erityisen kiinnostava oli heidän tekemä pienimuotoinen pilottitutkimus, minkä tulos oli se, että ahtautuneiden laskimoiden (siis kaula ja azygos) pallolaajennus heijastui aivojen verenvirtaukseen korjaavasti. Zamboni puhuu haastattelussa myös vähentyneestä hapen ja glukoosin merkityksestä aivokudoksen / myeeliä tuottavien oligodendrosyyttisolujen osalta + muuta kiinnostavaa.

Mielestäni todella tärkeää tutkimusta jälleen, sillä lisää MITATTAVAA tietoa todellakin tarvitaan osoittamaan miten CCSVI heijastuu ihmisen aivoihin / MS-tautiin ja mitä vaikutuksia ahtautuneiden laskimoiden operoinnilla on niin verenvirtauksen kuin MS-oireidenkin osalta.

LINKKI:  Dr. Paolo Zamboni Discusses Perfusion