BELGIALAISET NEUROLOGIT NOSTAVAT HEIKENTYNEEN VERENVIRTAUKSEN MS-TAUDIN KESKIÖÖN

Ihmeiden aika ei ole ohi, sillä juuri julkastussa tiedetuotoksessa ryhmä Belgialaisia neurologeja (D'haeseleer ym.) nostavat MS-potilaan keskushermoston heikentyeen verenvirtauksen hyvin keskeiseen rooliin sairaudessa. Heidän artikkelinsa "Cerebral hypoperfusion: a new pathophysiologic concept in multiple sclerosis?" julkaistiin Journal of Cerebral Blood flow & Metabolism:ssa. 

Luin mielenkiinnolla heidän koko artikkelin ja siinä oli lukuisi kiinnostavia ja tärkeitä seikkoja:

- artikkelin ydin on siis heikentynyt verenvirtaus ja pohdintaa verenvirtauksen korjaamisen potentiaalista

- ensimmäiset mittaukset virtauksen hidastumisesta tehty jo 30 vuotta sitten (mm. Swankin tutkimus)

- verenvirtauksen heikkeneminen ei ole ole sekundääristä eli johtuisi esim. MS-aivojen vähentyneestä metaboliasta, vaan jostakin muusta syystä 

- eläinkokeissa on osoitettu, että krooninen hypoperfuusio, heikentynyt virtaus kytkeytyy solujen mitokondrioiden heikentyneeseen energian tuottamiseen, hapetusstressiin ja hermokudoksen vaurioihin

- erityisesti vaalean aineen alue on herkempi hapen puutteelle eli hypoksialle

- MS-leesiot syntyvät alueille, missä verenvirtaus on selkeämmin heikentynyt 

- tutkijat pohtivat alustavasti, että MS-taudin fatiikki johtuisi heikentyneestä verenvirtauksesta (ja viittasivatkin erääseen tutkimukseen)
- lääkkeiden osalta heidän näkemys kiteytyi alla olevassa kuvassa. Lääkitykset eivät pysäytä hermoston rapistumista:

Mutta, Belgialaisneurologit eivät esitä CCSVI:tä virtauksen heikkenemisen syyksi, vaan ns. ET-1 (endothelin-1) proteiinin suuremman pitoisuuden MS-tautia sairastavilla ja viittaavat tehtyihin tutkimuksiin, joissa verestä sekä selkäydinnesteestä on kyseiset tasot mitattu. Tuo ET-1 proteiini liittyy verisuonien supistumiseen. Eräässä tutkimuksessa oli kokeiltu lääkeainetta nimeltään Bosentan, mikä vaikuttaa ET-1 pitoisuuteen ja kyseisen tutkimuksen tulos oli se, että MS-potilaiden verenvirtaus oli parantunut aivoissa. 

Mielestäni tämä teksti oli askel eteenpäin ja oikeaan suuntaan.. siinä mielessä, että neurologit nostivat verenvirtauksen näinkin näkyvästi sairauden keskiöön. Seuraako nyt kiista siitä, että mikä on MS-potilaan heikentyneen verenvirtauksen syy ja miten sitä pitäisi hoitaa? Tuskinpa sentään :)

Tuo hypoperfuusio ja aivojen verenvirtaus on ollut CCSVI tutkimuksien ytimessä jo 2009 alkaen, joten tämä juuri julkaistu ei missään nimessä ole uutta asiaa. Suosittelen katsomaan ja kuuntelemaan professori Zambonin kerrontaa heidän tutkimuksistaan liittyen aivojen verenvirtaukseen: 

MILANON YLIOPISTON ERITTÄIN KIINNOSTAVA KLIININEN TUTKIMUS JULKAISTU

Verisuonikirugi Pietro Bavera, Milanon yliopisto

Verisuonisairauksiin keskittyvä Veins & Lymphatics julkaisi 2.10 2015 Milanon yliopiston verisuonikirurgin, Pietro Baveran kliinisen tutkimuksen (huom. koko tutkimuspaperi on vapaasti ladattavissa linkistä), missä tutkittiin laskimo-operaatioiden vaikutuksia MS-potilaan oireisiin noin neljän vuoden aikajaksolla. Tutkittavia oli kaikkiaan 366 MS-potilasta, joilla todettiin myös CCSVI tyypilliset laskimopoikkeavuudet. Relapsoivaa tautimuotoa sairastavia oli 264 (72 %), sekundaarisprogressiivista tautimuotoa sairastavia 62 (17 %) ja primaariprogressiivisia potilaita oli 40 (11%).

Tutkittavien tilanne oireiden ja verenvirtauksen osalta kartoitettiin samalla klinikalla, missä myös laskimo-operaatiot suoritettiin. Potilaiden tilanne kartoitettiin lähtöpisteen jälkeen 3 kk:n, 9-12 kk, 18-24 kk ja 36-48 kk kohdalla, jolloin tietoa potilaan oireista ja veranvirtauksesta kertyi säännöllisesti noin neljän vuoden ajalta. Mikäli potilaalla todettin tarvetta uudelle operaatiolle, niin se myös toteutetttiin tarvittaessa.

Tutkimuksen tuloksista oli nähtävissä montakin merkittävää seikkaa:

- Bavera nostaa tietyt oireet tutkimuksessaan CCSVI:n kiinnittyviksi; operoinnilla on selkeitä vaikutuksia seuraaviin oireisiin: diplopia (kaksoisnäkö), fatiikki, päänsärky, raajojen tuntohäiriöt ja liikkuvuus, lämpötilan aistimus, virtsarakon hallinta, tasapaino ongelmat, unen laatu, huimaus, kognitiivinen suorituminen (keskittyminen)

- Erityisesti relapsoivaa tautimuotoa sairastavilla operaatioilla oli erittäin selkeä vaikutus edellä mainittuihin oireihin. Progressiivista tautimuotoa ja vaikeammin invalidisoituneilla tutkittavilla tulokset vaihtelivat. Tutkimusvaste; oireiden helpottumista koettiin relapsoivassa ryhmässä yli 90 %:lla tutkittavista

- relapsoivilla (ja tuoreemmilla) MS-diagnosoiduilla pallolaajennuksen tulos oli hemodynaamisesti tarkastellen parempi --> RR-potilailla laskimot pysyivät paremmin auki ja tarvetta toiseen operaatioon oli 24 % tutkituista, toisin sanonen 76 % operoidun laskimon verenvirtaus säilyi hyvänä neljän vuoden ajan.
Tilanne oli heikompi SP ja PP ryhmissiä; Vain 5 %  SP potilaista operoitu laskimovirtaus pysyi hyvänä tutkimuksen aikana, 82 % tehtiin toinen operaatio ja 13 % kolmas operaatio.
PP-ryhmässä tilanne oli kaikista heikoin: yhdelläkään potilaista laskimon virtaus ei pysynyt hyvänä neljän vuoden aikana, 92 %:lle tehtiin toinen operaatio ja 8 % kolmas operaatio.

Bavera toteaa, että tämä todennäköisesti selittää myös tilannetta oireiden osalta; verenvirtaus ja neurologiset oireet liittyvät toisinsa:

" there seems to be a frequent parallelism between some disturbs and the vein abnormalities: they usually improve or even disappear when the outflow is corrected. Secondly, both the clinical and blood flow improvements appear to be long lasting when they are not yet so severe and apparently the neurological damage isn’t so widely distributed. This could explain why better and perjuring results appear to occur in the RR group of patients."
...
 "Finally, as described in the most recent Consensus Document,20 parallelism between poor
cephalic venous outflow and a list of symptoms, either neurologic or motor are confirmed.
Symptoms appear to improve with a better venous outflow and the patients were very precise 
on this topic"

Oma pohdinta:

Baveran kliininen tutkimus osoittaa verenvirtauksen ja tiettyjen oireiden välistä yhteyttä. Tämän tyyppistä tietoutta tarvitaan edelleen lisää ja mielestäni tässä tulisi toimia kuten prof. Zamboni ehdottaa: monitieteinen tutkijaryhmän yhteistyö on kaikista hedelmällisintä --> erityisesti neurologien ja verisuoniasiantuntijoiden muodostamassa tiimissä olisi potentiaalia (vrt. Zambonin tutkimusryhmä)

Baveran tutkimustulos puhuu myös varhaisen hoidon puolesta. Operaation hyöty ja vaikutus näyttää kallistuvan selkeästi vähemmän aikaa sairastuneiden suuntaan. Progressiivista tautimuotoa sairastavien kohdalla näyttäisi olevan selkeästi tarvetta joko operaatioiden kehittymiseen tai tiiviimpään seurantaan + tarvittaessa uuteen toimenpiteeseen. Myös Zamboni puhui jo 2010 haastattelussa, että operaatio olisi hyvä tehdä varhaisessa vaiheessa (käyttäen sanoja "..before it's too late"). Edelleen olen ERITTÄIN VAHVASTI sen ajatuksen kannalla, että CCSVI tutkimus ja hoito tulisi tapahtua kotimaassa, paikallisesti (pahoittelen jos toistan tätä mantraa, mutta se vain on niin tärkeä asia).

Rohkaiseva kliininen tutkimus (Journal of Multiple Sclerosis & Neuroimmunology)

Olen aikaisemmin lukenut tästä vajaa vuosi sitten julkaistusta kliinisestä tutkimuksesta (Denislic ym 2014)  lähinnä tiivistelmän ja nyt löysin koko artikkelin Journla of Multiple Sclerosis & Neuroimmunologysta. Tutkimuksessa kartoitettiin 72 MS-potilaan (20 relapsoivaa ja 52 SP ja PP potilasta) laskimoahtaumien operoinnin vaikutuksia vuosi toimenpiteen jälkeen. Tutkimuksessa tutkituista MS-potilaista kaikilla todettiin laskimoahtaumia jugular / azygoslaskimoista, mitkä korjattiin pallolaajentamalla:

Vuoden kuluttua tehdyssä kartoituksessa mitattiin toimenpiteen vaikutuksia mm. EDSS arvoihin, fatiikkiin, kognitiviisiin toimintoihin,  virtsarakon toimintaan ja elämänlaatuun. Tulokset olivat rohkaisevia, sillä tutkijat mittasivat tilanteen keskimääräistä  korjaantumista eri oireiden osalta ja potilaiden elämänlaadun myös:

"Disability measured by the EDSS scale showed a significant (25%) improvement in RR patients (p < 0.001). In the SP-PP group of MS patients with higher disability (mean 5.53, SD 1.61) comparing to RR group (mean 3.05, SD 2.05) before PTA after angioplasty changes were not observed. "

--> RR-tautimuotoa sairastavilla EDSS arvo parantui merkittäväksti, mutta ei progressiivista tautimuotoa sairastavilla

The mean value of FSS score in RR group decreased significantly from 3.68 (SD 1.82) to 2.60 (SD 1.11) after PTA procedures (p < 0.001). In contrast to RR group SP-PP groups of MS patients higher starting-point of fatigue was noted - mean value 5.15 (SD 1.43). Also in this group of patient significant amelioration of fatigue was recorded (p < 0.001). 

--> Fatiikin väheneminen todettiin tilastollisesti merkittäväksi, niin RR kuin progressiivisessa ryhmässä.

The results of QoL in RR and SP-PP groups of patients assessed by VAS are demonstrated in Figure 4. An important amelioration of VAS was obtained in the RR group (p < 0.005) as well as in the SP-PP group (p < 0.001)

--> Elämänlaatu pisteytys oli parantunut merkittävästi RR ja progressiivisessa ryhmässä.

The results of testing bladder dysfunction using OAB-V8 questionnaire are shown in Figure 6. There was an important decrease of bladder dysfunction in both groups of patients (RR group p < 0.02 and in SP-PP group p < 0.001).

--> Virtsarakon toimintakyky oli parantunut merkittävästi RR ja progressiivisessa ryhmässä.


Tutkimuksen loppupohdinnassa tutkijat kirjoittavat, että MS-taudin nykyinen hoito lääkityksillä ei ole kokonaisuudessaan riittävä ja esittäväkin verenvirtausta korjaavan toimenpiteen otettavaksi osaksi MS-taudin hoitoa, koska se on turvallinen ja lähes ilman sivuvaikutuksia.

There is no doubt that the treatment of MS is still deficient. The proposed first-line disease-modifying therapy - interferon beta and glatiramer acetate, has approximately 29-32% of efficacy in the treatment of RR patients [36]. Furthermore, there is no proper treatment for the progressive course of MS. It is important to declare that the endovascular procedures are safe with rare side effects

YLE:n Aamusydämellä ohjelmassa..

Tänään 20.9 YLE:n Aamusydämellä ohjelmassa oli vieraina kaksi MS-potilasta, joilla hoitovaste laskimo-operaatiohin on ollut poikkeuksellisen hyvä. Haastatellut Heidi ja Katja kertovat ohjelmassa avoimesti sairaudestaan, CCSVI:stä ja elämästä 2010 tehdyn operaation jälkeen.

Ohjelma on nähtävissä YLE areenasta:  Aamusydämellä 20.9 2015

Luultavasti ohjelman tiimoilta monilla MS-potilailla herää ajatuksia ja kysymyksiä. Nostan muutaman, mielestäni tärkeän asian pinnalle:

1) Tutkimuksellisesti CCSVI on monelta osin vielä kesken
- tutkimustulokset ovat kärjistäen jakautuneet puolesta ja vastaan. Esimerkiksi yksi suurimmista ongelmakohdista on liittynyt CCSVI:n diagnosointiin ja tutkijat ovat esittäneet tämän johtuvan paljolti tutkimusmenelmien kirjavuudesta.

2) Osa hyötyy, osa ei
- kliinisissä tutkimuksissa on esitetty erilaisia arvioita operatioiden hyödyistä; tulokset ovat vaihdelleet 0 % - 75 % operoiduista hyötyy mitattavasti toimenpiteistä. Itselleni on muodostunut sellainen käsitys, että tässäkin tulosten kirjavuus selittyy osaltaan erilaisiin tapoihin tehdä tutkimusta. Todennäköisesti yksi merkittävimmistä asioista on se, että saadaanko toimenpiteellä korjattua laskimovirtausta ja siten myös verenvirtausta (ja myös selkäydinnesteen) keskushermostossa. Pallolaajennus näyttää olevan edelleen huomattavalle osalle potilaista riittämätön toimenpide (ks esim. http://ccsvi-erkki.blogspot.fi/2013/10/verisuonikirurgien-tuore-tutkimus-ms.html). Näin ollen toimenpiteidenkin suhteen tarvitaan edelleen tutkimustyötä ja kehittämistä.

3) Tavoitteena paikallinen hoito
- lääketieteellisessä turismissa on omat ongelmakohtansa. Mielestäni hoidon tulisi tapahtua paikallisesti, jotta toimenpiteelle olisi kunnollinen jatkoseuranta. Uskon ja toivon, että tulevaisuudessa hoito kuuluu julkisen terveydenhoidon piiriin. Odotamme mielenkiinnolla Italian laajan plasebokontrolloidun tutkimuksen tuloksia (loppukeväästä 2016 todennäköisesti).

Tutkimusjulkaisu: klamydia bakteeri mahdollisesti CCSVI poikkeavuuksien takana?

Journal of Multiple Sclerosis julkaisi kiinnostavan artikkelin, jonka otsikko oli "Role of Chlamydophila pneumoniae in the Pathogenesis of Chronic Cerebrospinal Venous Insuffiency in Patients with Multiple Sclerosis".  Artikkelin tutkijoista kolme näkyi olevan Italiasta Ferrarasta, missä myös Paolo Zambonin tutkimusryhmä toimii ja yksi oli Yhdysvalloista.

Julkaisun ydin keskittyy pohtimaan, että mistä Zambonin löytämät CCSVI laskimopoikkeavuudet johtuvat. Zambonin tutkimusryhmän ja myös laskimosairauksien järjestön (Union of Phlebology) mukaan poikkeavuuksien taustalla olisi sikiövaiheen kehityshäiriöt. Nyt julkaistussa artikkelissa tutkijat puoltava sitä näkemystä, että poikkeavuuksien taustalla olisi klamydia bakteerin aiheuttama infektio:

Myös Australilainen laskimoasiantuntija Paul Thibault esitti 2012 hypoteesissään samaa: "Multiple sclerosis: a chronic infective cerebrospinal venulitis?"  Thibault pohdiskelee, että laskimo-operaation rinnalla antibioottihoito (klamydia infektio) saattaa tuoda parempia tuloksia: 

Monet asiat ovat siis edelleen epäselviä ja paljolti kiistanalaisia. Tutkimuksia siis tarvitaan!

Vaikkakin tämän tuoreen julkaisun sävy oli aika kriittinen CCSVI:n suuntaan.. pidän julkaisua osaltaan hyvin tärkeänä. Mielestäni tuo tuotos osoittaa, että olisi todellakin tarvetta poikkitieteelliselle yhteistyölle, jotta kaikki palaset saadaan paikoilleen. Eri tieteenalojen välinen yhteistyö on ollut myös Zambonin voimakas toive alusta alkaen.

Odotan mielenkiinnolla, että kommentoiko Zambonin ryhmä tätä klamydia hypoteesi julkaisua.


PS. Zamboni kommentoikin twitterissä suitsuttavaan tyyliin juuri julkaistua paperia !

VOIMAHARJOITTELU OSANA OMAA HOITOA

Hyötyisikö MS-potilas paino- tai voimaharjoittelusta? Asian tiimoilta on tehty tutkimuksia noin 10 vuoden aikana ja kyllä niiden sanoma on se, että potilas hyötyy sopivasta treeniohjelmasta. Omakohtaiset kokemukset myös vahvistavat ajatusta voimaharjoittelun suotuisista efekteistä.

Kaikki eivät voi treenata samalla ohjelmalla eli ne tulisi räätälöidä yksilöllisesti. Marjalle tehdyssä  treeniohjelmassa painottuu ns. "isot liikkeet", jotka kuormittavat isoja lihasryhmiä. Voimaharjoittelupäiviä on viikossa 2-3 ja sen lisäksi ohjelmassa on pari kertaa viikossa aerobinen harjoitus. Ajan säästämiseksi olemme virittäneet treenipaikaksi autotallin ja tämä ratkaisu on ollut oikein hyvä. Tein talliimme ns. kyykkyhäkin , jotta voi turvallisemmin treenata isommillakin painoilla.

Keräsin alle useita kliinisiä tutkimuksia, joissa on kartoitettu voimaharjoittelun vaikutuksia MS-potilaille. Suosittelen tutustumaan ja ehkäpä motivoitumaankin.

Resistance training improves strength and functional capacity in persons with multiple sclerosis

à MS patients are capable of making positive adaptations to resistance training that are associated with improved ambulation and decreased fatigue.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15584492

Resistance training improves gait kinematics in persons with multiple sclerosis

à Resistance training may be an effective intervention strategy for improving walking and functional ability in moderately disabled persons with MS.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16181949

Resistance training improves muscle strength and functional capacity in multiple sclerosis

 à Twelve weeks of intense progressive resistance training of the lower extremities leads to improvements of muscle strength and functional capacity in patients with multiple sclerosis, the effects persisting after 12 weeks of self-guided physical activity.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19884575

Neuromuscular adaptations to long-term progressive resistance trainingtranslates to improved functional capacity for people with multiple sclerosis and is maintained at follow-up

à The training group significantly improved neuromuscular function of the knee extensors and flexors, which translated to improvements in functional capacity. Furthermore, the improved functional capacity was maintained after 24 weeks of self-guided physical activity. The waitlist group produced similar patterns of changes after PRT.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25257612

Effects of a resistance training program and subsequent detraining on muscle strength and muscle power in multiple sclerosis patients

à A 12-week RTP improved MVIC and muscle power in MS patients. Additionally, 12 weeks of detraining blunted strength training adaptations in MS patients, although muscle powertraining adaptations were still evident after the detraining period.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24463236

Resistance training and vibration improve muscle strength and functional capacity in female patients with multiple sclerosis

à The results of this study indicated this type of training can cause improvements in muscle strength and functional capacity in patients with multiple sclerosis.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23342227

Improvement in strength following resistance training in MS patients despite varied disability levels

à The results demonstrated that all individuals with MS, despite disability levels, show parallel improvement in strength and endurance. This study supports the use of exercise, includingresistance programs, for all MS patients.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21725171

Combined training improves walking mobility in persons with significant disability from multiple sclerosis: a pilot study

à These results suggest that a moderately intense, comprehensive, combined exercise training program represents a rehabilitation strategy that is associated with improved walking mobility in a small sample of persons with MS who have recent onset of gait impairment.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22333922

Muscle fiber size increases following resistance training in multiple sclerosis

à We conclude that progressive resistance training induces a compensatory increase of muscle fiber size in patients with the central nervous system disorder, multiple sclerosis

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20685760

Fatigue, mood and quality of life improve in MS patients after progressiveresistance training

à The beneficial effect of progressive resistance training on all scores was maintained at follow-up after further 12 weeks. Fatigue, mood and quality of life all improved following progressive resistance training, the beneficial effect being maintained for at least 12 weeks after end of intervention.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20194584

Progressive resistance exercise for people with multiple sclerosis

à adults with MS benefited from a PRE programme by improving muscle performance and physical activities, without adverse events. These findings suggest that PRE may be a feasible and useful fitness alternative for people with mild to moderate disability due to MS

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16966232

 

OPERAATIOSTA 5 VUOTTA - MIKÄ ON TILANNE NYT?

Minulta on joskus kysytty, että miksi päädyimme siihen, että lähdimme ulkomaille toimenpiteeseen, mikä oli lääketieteessä kiistanalainen ja vielä "lapsen kengissä"?  Päätös operaatioon lähtemisestä ei tapahtunut hetken mielijohteesta vaan pidemmän tiedonhankinnan ja harkinnan jälkeen. Luin ensimmäisen kerran CCSVI:stä kesäkuussa 2009 ja siitä lähtien olen kerännyt tutkimustietoa sekä operoitujen potilaiden kokemuksia. Minulle Zambonin laskimopoikkeavuus löydös jäsentyi hyvin järkeenkäypänä palasena MS-tautiin. Olinhan jo ennen Zambonin löydöstä törmännyt vanhempaan tietoon (mm. Tracy Putnam 1930 ja -40 luvulla) verisuoni/-virtaus poikkeavuuksista MS-taudissa.

Marjan sairastuminsen alkuvaihe oli sanalla sanoen aikamoinen järkytys, koska hänelle tuli oikea pahenemisvaiheiden äiti: erittäin agressiivinen ja lamauttava. Kehonhallinnan katoaminen ja erilaisten pelottavien oireiden ilmaantuessa, minä oikeasti luulin että hän kuolee tai ei kykene enää elämään kotona. Toivuttuani tuosta alun järkytyksestä minä aloin lukemaan sairaudesta. Ehkä se oli minulle jonkinlaista terapiaa, henkistä selviytymistä. Halusin ymmärtää mikä Marjan kimppuun hyökkäsi ja miten puolustautua. 

Marja toipui ensimmäisestä pahenemishvaiheesta neurologinkin mielestä hämmästyttävän hyvin. Kuitenkin vuoden 2008 aikana MS-oireita hiipi takaisin osaksi arkipäivää. Vaikeimpia oireita olivat "raskaat jalat", puutuminen, fatiikki ja depressio. Tämä seikka oli ratkaiseva siinä vaiheessa, kun avautui mahdollisuus lähteä laskimo-operaatioon Ameds-klinikalle kesäkuussa 2010.

Nyt kesäkuussa tuli jo viisi vuotta täyteen Marjan operaatiosta. Mitä hänelle nyt kuuluu? Teimme Marjan kanssa lyhyen videon, mistä tilanne on nähtävissä.