Marjalla todettiin laskimon uudelleen ahtautuminen - operaatio 28.04.2016

RELAPSIN MYÖTÄ LASKIMOIDEN TARKASTUKSEEN

Marjan tammikuun lopulla alkaneen pahenemisvaiheen mainingeissa otimme yhteyttä samalle klinikalle (Ameds), missä vuoden 2010 operaatio tehtiin. Kävimmekin sähköpostiviesteilyä klinikan potilaskoordinaattorin kanssa, joka vastaili esittämiimme kysymyksiin, neuvoen järjestelyjen suhteen. Maaliskuun lopulla saimme viestin, että meille oli tarjolla vapaa aika tutkimuksiin ja mahdolliseen operaatioon 27.-29.4 2016. Otimme tarjouksen vastaan ja käynnistimme välittömästi kaikki matkaan liittyvät järjestelyt: lennot, hotelli, passit, raha-asiat, lastenhoito jne. 

Klinikalta tarjottiin hotellia, jonka kanssa heillä on sopimus, mutta päätimme varata kuulemamme palautteen myötä hotellin itse. Olimme valitsemaamme MDM-hotelliin hyvin tyytyväisiä. Se sijaitsee Varsovan keskustassa ja kaikki kiinnostava löytyy kohtuullisten etäisyyksien päästä. Hinnaltaan hotelli oli myös kohtuullinen, vuorokausi kahden hengen tyylikkäässä huoneessa maksoi 60 euroa. Varasimme huoneen viideksi yöksi. 

Näkymä aamiaispöydästä

Hotelli illan hämärtyessä

Klinikalta tarjottiin myös kuljetuspalvelua (500 e), mutta pohdimme Marjan kanssa että liikumme taksilla. Tuo päätös ehdottomasti kannatti, sillä Varsovassa taksilla liikkuminen oli halpaa. Esimerkiksi kun menin hotellista klinikalla (noin 12 km, 20-25 min) niin se maksoi reilu 30 zlotia eli noin 9 euroa. Taksikuskit oli muuten aikamoisia formulakuskeja ja erityisen suurta fobiaa koin, kun noin 70 vuotias taksikuskimummo kaahasi ja samalla räpläsi navigaattoria ja kännykkää. Tuo klinikan kuljetuspalvelu sopii ehkäpä pyörätuolia käyttävälle tai henkilölle, joka haluaa "pelata varman päälle". 

KLINIKKA

Vuoden 2010 reissumme jälkeen oli tapahtunut todella paljon muutoksia Amedsilla. Tilojen puolesta kontrasti oli huikea: aiemmin Ameds toimi kunnallisen sairaalan tiloissa ja nyt toiminta tapahtui 2010 valmistuneessa, laadukkaassa rakennuksessa. Kaikki tilat oli siistejä, potilashuoneet tilavia ja niissä oli hotellihuoneen vaikutelma. Ruokailun suhteen tilanne oli myös parantunut reippaasti ja klinikan pääaulassa toimiva kanttiini sekä kioski myivät huokealla hinnalla erittäin hyviä makupaloja (salaatteja, täytettyjä patonkeja jne). 

Klinikan sisäänkäynti

Pääaula, missä oli kaunis patsas. Taustalla näkyy apteekki

Välipalalla kanttiinissa

Kahden hengen potilashuone

Vaikka puitteet olivat oikein hienot, niin kaipasimme sitä entisen Amedsin lämmintä ja huolehtivaa ilmapiiriä. Nyt osa henkilökunnasta toimi jotenkin etäisesti ja toiminnan koordinointi oli ajoittain hukassa, tai ainakin sellainen vaikutelma välillä tuli. Marja oli moneen otteeseen epätietoinen päivän aikataulusta ja tapahtumista. Osa hoitajista ei osannut englantia ja se luultavasti korosti edellä mainittua. MUTTA samaan hengenvetoon on sanottava, että paikan lääkärit olivat viiden pisteen arvoisia. He kantoivat huolta potilaasta, olivat miellyttäviä ja ennenkaikkea asiantuntijoita. Erityisesti Marjan operoinut Piotr Pawlukczuk pelasti hoitokokemuksen myönteiseksi. Hän teki työtään sydän mukana, huolellisesti alusta loppuun. 

DIAGNOSOINTI JA OPERAATIO 

Keskiviikkona 27.4 oli ensimmäinen päivä klinikalla ja Marjan piti tulla sinne syömättä ja juomatta, jotta verikokeet voitiin tehdä. Noin puolen päivän aikaan ohjelmassa oli ultraäänitutkimus, jonne minäkin sain ylilääkäriltä luvan mennä mukaan. Oli kiehtovaa nähdä tutkimus, mistä olin tähän mennessä saanut vain lukea. Lääkäri käytti ultraäänilaitetta tottunein käsin, mitaten laskimoiden läpimittoja ja analysoiden verenvirtauksia, mitkä näkyivätkin eri väreinä näytöllä. Hieno laite! 

MIttauksien jälkeen lääkäri kirjoitti mittauksensa tulokset Marjan potilaskertomukseen ja tuossa vaiheessa minäkin jo kysyin häneltä, että mitä laitteisto kertoi. Hän kertoi lyhyesti, että oikealla puolella kaikki on ok, mutta vasemmalla puolella on ongelma. Seuravaksi Marja vietiin magneettikuvaukseen, missä kuvannettin aivot sekä laskimoiden virtaus. Sekä ultraäänitutkimus, että magneettikuvantaminen vahvistivat sen että Marjan vasemassa jugulaarilaskimossa virtaus oli epänormaalia - kyseessä oli re-stenoosi, eli 2010 operoidun kohdaan uudelleen ahtautuminen. 

Seuraavana päivänä, 28.4 Marja soitti aamulla minulle hotelliin, että operaatio alkaa 10-11 aikaan. Minulla tulikin aikamoinen kiire ja jätin aamupalat väliin, hyppäsin taksiin ja kohta olinkin jo klinikalla. Ehdimme Marjan kanssa jutella jonkin aikaa ja sitten Marja vietiin operaatiohuoneeseen. Ennen toimenpiteen alkamista operoiva lääkäri kysyi heti alkuun, että "haluatko kuunnella AC/DC:tä, Phil Collinsia vai Julio Iglesiasta?" Marja antoi lääkärille luvan valita työmusiikin ja operaatio jatkui Julio Iglesiaksen sävelin. Marjalla hieman jännitti, koska ensimmäisestä operaatiosta jäi mieleen voimakas kipu ja näin kävi myös tällä kertaa. Aina kun lääkäri laajensi palloa, niin kipu yltyi niin että Marjan sanojen mukaan jokainen lihassolu kehosta jännittyi. Laajennusta tehtiin parin minuutin pätkissä. 

Operaation jälkeen lääkäri kävi kertomassa vielä minullekin erikseen Marjan laskimoiden poikkeavuuksista ja itse operaatiosta. Hän kertoi, että tällä kertaa toimenpide oli vaativampi kuin 2010 ja hän käytti ns. "cutting balloon" menetelmää saadakseen ahtauman korjattua. Toinen ahtauma kohta löytyi alempaa, kohdasta missä jugulaarlaskimot yhtyvät, lähellä yläonttolaskimoa. Tämä ahtauma hoidettiin perinteisellä pallolaajennuksella. Lääkäri Piotr totesi vielä lopussa, että hoitotoimenpide onnistui hyvin, joskin se oli vaativa. 

Marjan laskimoita..

Ahtauman pallolaajennus 28.huhtikuuta 2016

Lähtiessämme klinikalta Marja sai vielä reseptin lääkkeisiin, joita tulee ottaa suonensisäisen hoitotoimenpiteen jälkeen. Haimme lääkkeet alakerran apteekista ja niille tuli hintaa yhteensä reilun 100 euroa (veren hyytymiseen vaikutta lääke, 6 vko pieniannoksinen aspiriini 6 kk ja vatsaa suojaava lääke 6 kk). 

Hoidon vaikutuksesta on tässä vaiheessa vaikea sanoa, sillä operaatiosta on nyt vasta muutamia päiviä. Vuonna 2010 tehdyn operaation jälkeen vaikutus oli nähtävissä jo seuraavina päivinä, mutta tuolloin Marjalla oli oireiden osalta paljon vaikeampi tilanne. Tuolloin jäivät fatiikki, voimattomuus, tasapaino ja pari muuta oiretta tyystin pois. Tänä keväänä Marja toipui pahenemisvaiheesta hyvin, mutta sen jälkeen on ollut pientä fatiikkia ja päänsärkyä välillä. Uskoisin, että tulevien viikkojen aikana osaamme paremmin arvioida hoidon vaikutusta. 

Kannattaako MS-tautia sairastavan lähteä tällaiseen hoitoon? Tämä on kysymys, mikä minulle toistuvasti esitetään. Tähän kysymykseen ei ole vielä kenelläkään potilaskohtaista, varmaa vastausta. Marjan kohdalla laskimo-operointi on ollut koko sairaushistorian toimivin hoito, mutta tiedän useita henkilöitä, joille hoito ei ole vaikuttanut. Alustavien hoitotutkimuksien sekä operoitujen MS-potilaiden kerronnan mukaan selkeimpiä hyötyjiä ovat vähemmän aikaa sairastaneet potilaat. Jossakin vaiheessa CCSVI tutkimus ja hoito tehdään myös Suomessa. Kauanko siihen menee on kysymys, johon kukaan ei tiedä vastausta. Tiedekentän tapahtumat ratkaisevat miten asia etenee. 

MUUTAMIA KUVIA REISSUSTA VIELÄ..

Arkadian ostoskeskuksessa, mikä on maan suurin. Sinne eksyi Erkkikin..

Minä odottamassa tilaamaani kahvia ja omenaleivosta, vanhan kaupungin kahvilassa

       

Punaviiniilasillisella Varsovan vanhassa kaupungissa - upea paikka

Romanttinen hetki Chopinin lentokentällä su 1.5.2016. Kotia kohti..

Rovaniemen lentokenttä 1.5.2016 klo 17:50. Lapsia oli kova ikävä ja lapsilla meitä..

KOLMAS RELAPSI..

Tammikuun lopussa tapahtui jotakin, mikä palautti Marjan ja minunkin mieleen sen faktan, että Marjalla on MS-tauti. Nyt 10 vuotta diagnoosista Marjalla on ollut yhteensä 3 relapsia, joista ensimmäinen 2006 on ollut kaikista vaikein. Marraskuussa 2006 alkanut relapsi iski tuolloin kovalla kädellä: kehon motoriikka petti oikealta puolelta, sormissa ei pysynyt tavarat, keho oli tunnoton, fatiikki jylläsi niin, että Marja nukahteli "pystyyn". MS näyttäytyi hyvin pelottavana sairautena. Itse relapsi kesti noin 4-6 viikkoa, mutta toipumiseen meni tuolloin puoli vuotta. Lääkitys aloitettiin  alkuvuodesta 2007, mutta kyseinen lääke tuntui toimivan päinvastoin kuin sen oli tarkoitus - joka pistoksen jälkeen MS-oireet korostuivat seuraavina päivänä. Vuoden lääkekokeilu lopetettiin verikokeista todetun trombosytopenian myötä (verihiutaleiden vähäisyys) ja onneksi se huomattiin, sillä arvot olivat laskeneet vaarallisen alas. Eipä siis ihme, että lääkekokeilusta jäi hyvin ikävä maku. 

Vuosina 2008-2010 Marjalla ei ollut pahenemisvaiheita, mutta ensimmäisestä relapsista tutut MS-oireet tulivat hiipien takaisin ja jäivät osaksi elämän arkea: fatiikki, matalat mielialat, kehon voimattomuus, niskahartian spastisuus ja lämmönsieto ongelma. Kesällä 2010 tehdyn CCSVI operaaton jälkeen edellä mainitut oireet katosivat. 

Seuraavan kerran MS muistutti olemassaolostaan 2013 lokakuussa, kun Marjalle tuli toinen relapsi. Hänen isänsä äkillisen poismenon aiheuttama syvä suru ja järkytys olivat tämän toisen relapsin laukaiseva tekijä. Relapsi meni parin viikon sisällä ohi ja elämä jatkui entisellään.

Nyt tammikuussa 2016 ilmeni Marjan 10 vuotisen sairaushistorian kolmas relapsi. Luonnollisesti tämä tuntui ikävältä, kun MS oli pysynyt poissa elämämme arjesta. Emme tietenkään ikinä ole ajatelleet niin, että sairaus olisi parantunut, vaan enemmänkin "aisoissa olevana" mörkönä, mikä ajoittain pyrkii takaisin. Tammikuussa alkanutta pahenemisvaihetta Marjalla oli erittäin voimakas stressitekijä (henkilökohtainen asia), minkä uskomme liittyvän asiaan. Korkea stressitaso edelsi myös vuoden 2013 relapsia. Sen verran kiinnostuin stressin ja relapsien yhteydestä, että luin tiedepapereita aiheesta. Kootusti voisi sanoa, että stressi on MS-taudissa todella huono asia ja kaiketi tähänkin asiaan kannattaisi kiinnittää huomiota. 

Viimeisimmät MRI kuvat otettiin helmikuun lopussa. Pahenemisvaiheen aikaan otetuissa kuvissa oli nähtävissä, että tauti oli aktiivinen ja että "relapsit varsin todennäköisiä tässä tilanteessa". Lääkärin mukaan Tysabri-lääke olisi syytä aloittaa välittömästi. Totta puhuakseni tysabri-lääkkeen tarjoaminen yllätti, koska Marjalla ei ole ollut käytännössä oireita 2010 tehdyn operaation jälkeen ja relapseja on ollut 10 vuoden aikana yhteensä kolme. Sairauden oireiden osalta MS on ollut kaikkea muuta kuin agressiivinen ja ikäisekseen perheäidiksi Marja on fyysisesti loistavassa kunnossa. 

Nyt tullut relapsi sai myös pohtimaan, että mikä tilanne Marjalla on laskimovirtauksien suhteen. Otimmekin yhteyttä samalle klinikalle ja olemme menossa loppukeväästä tarkistuttamaan laskimot. Edessä voi olla uusi operaatio - aika näyttää. 

Asioiden eteneminen ja ennenkaikkea Marjan vointi ratkaisevat mitä liikkuja hoitojen suhteen tullaan tekemään. Kun Marjan tilanne on ollut vuosikausia hyvä, niin ajatus niinkin pelottavasta lääkkeestä kuin tysabri ei tunnu tässä vaiheessa oikealta ratkaisulta. On varmasti ihmisiä, jotka ei mieti lääkkeen riskejä sen kummemmin, mutta Marja.. hän ei yksinkertaisesti saisi mielenrauhaa ajatellessaan lääkkeen riskejä. Tysabrin yksi pelottavimmista sivuoireista on ns. PML eli progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia. PML saattaa johtaa toimintakyvyn vaikeaan heikkenemiseen tai jopa kuolemaan. Tilastollisesti se on toki harvinainen, mutta riski on silti olemassa. 

Tysabri tuli lääkemarkkinoille 2004, mutta se vedettiin nopeasti tuolloin pois käytöstä,  kun ensimmäiset PML tapaukset todettiin. Oltuaan vuoden pari poissa kuvioista, tysabri hyväksyttiin uudelleen MS-lääkkeeksi. Nyt 2016 maailmalla on jo 617 tysabrin aiheuttamaa PML tapausta, joista noin neljännes on kuollut ja huomattava osa vammautunut vaikeasti. Huoli lääkkeiden pitkän käytön seurauksista askarruttaa. Turvallisuus?  Vaikutus sairauden hidastumiseen? Potilaan näkökulmasta sekin askarruttaa, että jopa erittäin kovan tason MS-tutkijat ovat ajoittain esittäneet kriittisiä kommentteja lääkityksiin liittyen. Palkittu brittiläinen tutkija George Ebers luennoi 2013, että käytössä MS-lääkkeillä ei ole todennäköisesti sairautta hidastavaa vaikutusta pitkällä aika välillä. Interferoni lääkityksistä on jo saatavilla pidemmän aikavälin tutkimustuloksia ja muutama vuosi sitten tehty laaja tutkimus osoitti, että niillä ei ollut minkäänlaista vaikutusta sairauden etenemiseen, lääkkeettömillä sairaus eteni samaa vauhtia kuin interferonia saaneilla potilailla. 

Miten tysabrin suhteen? Sen tiedämme joskus vuosien kuluttua. 

Tutkimusjulkaisu: Vaikuttaako laskimotoimenpide MS-potilaan elämänlaatuun?

Nyt helmikuussa 2016 tiedelehti "Journal of the American College of Cardiologyn" sivuilta löytyy kliininen tutkimus, missä oli mukana kaikkiaan 94 MS-potilasta (22 relapsoivaa muotoa, 44 SP ja 26 PP tautimuotoa sairastavaa). Potilaat tutkittiin ensin ultraäänellä ja sen jälkeen  katetri venografialla. Ainostaan kahdella potilaista ei todettu CCSVI poikkeavuuksia, joten poikkeavuuksia todettiin n. 98 %:lla tutkittavista.

Tutkittavien oireita (mm fatiikki, virtsarakon toiminta) ja elämänlaatutua mitattiin erilaisin kyselyin 3, 6 ja 12 kuukauden kohdalla.

Tutkimuksen tulos oli se, että operoitujen MS-potilaiden elämänlaatu parani eri osa-alueilla (fyysinen, kognitiivinen ja psykososiaalinen) mitaten tilastollisesti merkittävästi ja vielä vuoden kohdalla todettiin tilastollisesti merkittävästi parempi tilanne kuin lähtötasolla.

Linkki: Does An Endovascular Procedure Improve the Quality of Life in Patients With Multiple Sclerosis?

Not so fast Tienari..

Avain lehdessä (nro 1/2016) oli pitkästä aikaa kerrontaa CCSVI:n tiimoilta, mikä kyllä lämmitti mieltäni. Etenkin operaatiosta hyötyneen MS-potilaan kerronta oli mieluisaa luettavaa ja kun olen itse nähnyt vierestä operaation tuoman muutoksen, niin ymmärrän varsin hyvin haastatellun positiivisen latauksen asiaan.

Neurologi, MS-tutkija Pentti Tienari kommentoi myös CCSVI tutkimussuuntausta ja toi oman selityksensä operoitujen potilaiden saamiin hyötyihin. Siitä olen ehdottomasti samaa mieltä Tienarin kanssa, että laskimolöydös ja sen merkitys kaikkinensa on selvitettävä lääketieteellisen tutkimuksen keinoin. Tosin ongelmana tässä on ollut 2009-2010 käynnistynyt tiedekiista, mikä on jakanut tiedeleirit syville omiin poteroihinsa. Tämä on valitettava tilanne, mikä hankaloittaa tiedeosapuolien vuoropuhelua ja yhteistyötä.

Tienarin kirjoituksessa oli sellaisia kohtia, joihin kyllä mielelläni esitän dialogisessa hengessä oman näkemykseni. Pyrin vastaamaan ytimekkään lyhyesti, vaikka aiheesta voisi kirjoittaa vaikka kirjan.

Tienari: ” CCSVI laskimoahtaumateoria on intuitiivisesti hyvin MS-tautiin sopiva, tapahtuuhan valkosolujen hyökkäys keskushermostoon juuri pienten laskimoiden läpi.”

Toden totta ja sen lisäksi, että MS-plakit syntyvät aivojen pienien laskimoiden yhteyteen CCSVI on liitetty tutkimuksissa liitetty muihinkin sairauden tutkimuksissa todennettuihin seikkoihin:
- heikentynyt / hidastunut verenvirtaus MS-aivoissa (esim. Swank ym. 1983, Law ym. 2004)
- verisuonien ”tihkuminen”, veriaivoesteen pettäminen ja rautapitoisuuksien kertyminen aivokudokseen (esim. Craelius ym. 1982, Adams 1988, Simka 2009)

Tienari: ” Kuten niin monet muutkin teoriat, myös laskimoahtaumaterapia on sulanut tieteen happokäsittelyssä. Laskimoahtaumien yhteyttä MS-tautiin ei ole lukuisissa tutkimuksissa kyetty vahvistamaan, ja käytettyjen menetelmien epäluotettavuus on myös tullut ilmi.”

Vaikkakin CCSVI on ollut voimakkaasti kiistanalainen, niin se ei missään nimessä ole ”sulanut tieteen happokäsittelyssä”. Tosiasia on se, että tutkimuksia julkaistaan asiasta tasaiseen tahtiin ja osa niistä on negatiivisia ja osa positiivisia. Ymmärrän Tienarin näkökannan rakentumisen siinä valossa, että tiedekiistan myötä neurologisiin tiedejulkaisuihin päätyy lähinnä CCSVI kriittiset ja negatiiviset julkaisut. Mikäli Tienari olisi laskimosairauksien asiantuntija ja lukisi esimerkiksi sen alan tiedejulkaisua nimeltään ”Phelobology”, niin hänen suhtautuminen asiaan olisi erittäin todennäköisesti myönteinen. Mitä tulee MS-taudin ja laskimoahtaumien yhteyteen, niin metatutkimukset on syytä lukea. Esimerkiksi 2013 (Zwischenberger ym.) julkaistussa tutkimuksessa analysoitiin kaikkiaan 19 eri tutkimusta ja meta-analyysin tulos oli se, että CCSVI ja MS kytkeytyvät toisiinsa. Kansainvälinen tutkimusjärjestö ”International Society for Neurovascular Disease" on laatinut ohjeistuksen CCSVI diagnosoinnista, edistääkseen yhtenäisien mittausmenetelmien käyttöä. Se julkaistiin syyskuussa 2014 ”Journal of Vascular and interventional Radiologyssa”.

Tienari: ”Laskimolaajennustoimenpiteelläkään ei näytä olevan taudinkulkuun vaikutusta isoissa potilassarjoissa” 

Kliinisiä tutkimuksia aiheesta on julkaistu 2009 alkaen useita, joissa suurimmassa osassa on todettu potilaiden hyötyneen operaatiosta. Tienari esittää näkemyksensä tueksi kaksi negatiivista tutkimusta: Italian neurologien johtamassa tutkimuksessa kartoitettiin kyselylomakkeella 462 eri klinikoilla käyneiden italialaisten MS-potilaiden tilannetta operaation jälkeen ja hoidon tehokkuuden arviointi painottui EDSS pisteytyksen ympärille. Yli puolet vastaajista oli progressiivista tautimuotoa, pitkään sairastaneita (keskimäärin 14 vuotta), joten potilasaineskin edusti haasteellista ryhmää. Tienari jätti kertomatta erään aika olennaisen tiedon, nimittäin yli puolet (53 %) oli vastannut hyötyneensä operaatiosta. Italian neurologit tulkitsivat tämän yksioikoisesti johtuvaksi lumevaikutuksesta.

Toinen negatiivinen tutkimus oli Buffalon yliopiston Premise tutkimus, mikä oli ensimmäinen lumekontrolloitu tutkimus. Siinä 19 tutkittavasta 9:lle tehtiin oikea operaatio ja 10:lle feikkioperaatio. Kyseisessä tutkimuksessa ei todettu eroja hoitotuloksessa ryhmien kesken. Mutta se mikä jäi tutkimuksen uutisoinnin yhteydessä ja myöskin Tienarilta sanomatta oli se, että potilasryhmien kesken ei todettu myöskään mitään hemodynaamista eroja eli molemmissa ryhmissä verenvirtaus oli yhtä huonoa toimenpiteen jälkeenkin. ”No differences in VHISS improvement were detected between phase 2 treated and sham groups” (Siddiqui ym. 2014)

Operoitujen MS-potilaiden olotilan kohentumisen syitä Tienari pohdiskeli kahta vaihtoehtoa; ehkä pallolaajennus onkin manipuloinut autonomista hermostoa? Toinen hänen tarjoamansa selitys oli vanha tuttu lumevaikutus. Hän ei sen kummemmin pohdiskellut sitä vaihtoehtoa, että verenvirtauksen koheneminen MS-potilaan keskushermostossa liittyisi oireiden helpottumiseen. Esimerkiksi Australialaistutkija Thibault (2015) kirjoittaa:  ”current findings support the view that the early symptomatic benefits observed after venoplasty for stenoses in the extracranial venous circulation may be the result of increased cerebral perfusion”

Kun lukee sellaisia kliinisiä tutkimuksia, joissa vastaavasti tutkimustulos on ollut positiivinen, niin huomio kiinnittyy siihen että perinteisten magneettikuva, pahenemisvaihe ja EDSS arvojen ohella on kartoitettu muitakin potilaan vointiin liittyviä asioita. Fatiikki on yksi vaikeimmista MS-oireista ja sen lievittyminen tai korjaantuminen tyystin (kuten vaimoni tapauksessa) on erittäin iso asia. Samoin tasapainoaistin korjaantuminen, lämmönsieto, spastisuuden helpottuminen, ”aivosumu” on asioita, joiden on todettu helpottuneen laskimo-operaatioissa. Alla muutamia kuvia tutkimuksista, joissa on todettu myönteisiä hoitovaikutuksia.

Urheilutermein ilmastuna voisi sanoa, että CCSVI peli on vielä pahasti kesken. Itseasiassa se on vasta aluillaan. Laskimopoikkeavuudet MS-taudissa on kehittyvä tutkimussuuntaus ja uutta tietoa tulee kaiken aikaa. Esimerkiksi laskimorakenteiden patologisista muutoksista on saatu nyt tarkempaa tietoa ja Journal of Multiple Sclerosis julkaisikin tästä aiheesta loistavan artikkelin (mikä on vapaasti ladattavissa. Elektronimikroskooppikuvat laskimoiden seinämistä ovat kyllä vaikuttavia).  




Lähteet:

Adams CW. Perivascular iron deposition and other vascular damage in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatr. 1988;51(2):260-5.

Bavera P, 2015. May symptoms of chronic cerebrospinal venous insufficiency be improved by venous angioplasty? An independent 4-year follow up on 366 cases. Veins and Lymphatics 2015; volume 4:5400

Craelius W, Migdal MW, Luessenhop CP, Sugar A, Mihalakis I. Iron deposits surrounding multiple sclerosis plaques. Arch Pathol Lab Med. 1982;106(8):397-9.

Hubbard David, Donald Ponec, Justin Gooding, Richard Saxon, Heidi Sauder, Mark Haacke. Clinical Improvement after Extracranial Venoplasty in Multiple Sclerosis. Journal of Vascular and Interventional Radiology, Volume 23, Issue 10, Pages 1302–1308.

Laupacis A, Lillie E, Dueck A, et al. Association between chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis: a meta-analysis. CMAJ : Canadian Medical Association Journal. 2011;183(16):e1203-e1212. doi:10.1503/cmaj.111074.

Law M, Saindane AM, Ge Y, et al. Microvascular abnormality in relapsing-remitting multiple sclerosis: perfusion MR imaging findings in normal-appearing white matter. Radiology. 2004;231(3):645-52.

Marjeta Zorc1; Miro Denislic2; Zoran Milosevic3; Rok Zorec1; Dean Ravnik1; Ruda Zorc Pleskovic1; Ales Pleskovic3; Oscar Mendiz4 Impact of Veins Endovascular Procedures on the Quality of Life in Patients with Multiple Sclerosis. Cardiovascular Interventions, J Am Coll Cardiol Intv. 2014;7(2_S):S34-S34. doi:10.1016/j.jcin.2014.01.086.

Radak D, Kolar J, Sagic D, et al. Percutaneous angioplasty of internal jugular and azygous veins in patients with chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis: early and mid-term results. Phlebology. 2014;29(6):367-75.

Salvi F, Bartolomei I, Buccellato E, Galeotti R, Zamboni P. Venous angioplasty in multiple sclerosis: neurological outcome at two years in a cohort of relapsing-remitting patients. Funct Neurol. 2012 Jan-Mar;27(1):55-9. PMCID: PMC3812752

Simka M. Blood brain barrier compromise with endothelial inflammation may lead to autoimmune loss of myelin during multiple sclerosis. Curr Neurovasc Res. 2009;6(2):132-9.

Simka Marian, Piotr Janas, Tomasz Ludyga, Paweł Latacz, Marek Kazibudzki. Endovascular Treatment for Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency in Patients with Multiple Sclerosis. Vascular disease management, 09/05/12

Swank RL, Roth JG, Woody DC. Cerebral blood flow and red cell delivery in normal subjects and in multiple sclerosis. Neurol Res. 1983;5(1):37-59.

Siddiqui AH, Zivadinov R, Benedict RH, et al. Prospective randomized trial of venous angioplasty in MS (PREMiSe). Neurology. 2014;83(5):441-9.

Zwischenberger BA, Beasley MM, Davenport DL, Xenos ES. Meta-analysis of the correlation between chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis. Vasc Endovascular Surg. 2013;47:620–624. doi: 10.1177/1538574413503562.

Tuore tutkimus: "tippa verta aivokudoksessa käynnistää immuunireaktion"

Tuore tutkimusuutinen, on vähintäänkin kiinnostava. Kalifornian yliopiston neurologian professori / tutkija Katerina Akassoglou kertoo EurekAlert tiedeuutisointi sivustolla  tutkimuksesta, jossa on kartoitettu mitä seurauksia on veren päästessä aivokudokseen. Veren hyytymisen kannalta tärkeä proteiini, fibrinogeeni käynnistää tutkijoiden mukaan autoimmuunireaktion ja myeliinivaurion. Vain pisara verta riittää käynnistämään tapahtumaketjun.

They discovered that injecting just one drop of blood into the brain set off the brain's immune response, kick-starting a chain reaction that resulted in inflammation and myelin damage. 
...
These findings offer a completely new way of thinking about how the immune system attacks the brain--it puts the blood in the driver's seat of the onset and progression of disease,"
...
"Our results provide the first evidence that blood promotes T cell responses against the brain," says first author Jae Kyu Ryu, PhD, a staff research scientist at the Gladstone Institutes

Tutkijoiden mukaan sama mekanismi ei rajoitu vain MS-tautiin, vaan tapahtuu myös muissa sairauksissa (Alzheimer, Dementia, aivoverenvuoto), joissa veriaivoeste pettää. Vuosien varrella MS-taudin autoimmuunihypoteesi on saanut kritiikkiä eri tutkijoilta ja voi olla, että tämä tutkimuslöydö muuttaa käsitystä asiasta. Onko MS-tauti enemmänkinkin sairaus, missä tapahtuu krooninen ja  sekundäärinen autoimmuunireaktioiden ketju? (..ja hermoston rappeuma mahdollisesti ensisijainen prosessi?)

Myös aivoverenvuodon yhteydessä tapahtuu autoimmuunireaktio ja kiinnostavaa kyllä, jopa voimakkaampi kuin MS-taudissa toteaa Becker 2010 (tiedejulkaisu Stroke)

Naturessa julkaistu tutkimus on luettavissa vapaasti täällä:
"Blood coagulation protein fibrinogen promotes autoimmunity and demyelination via chemokine
release and antigen presentation" 

Tutkimuksessa ruiskutettiin hiirien keskushermostoon veren fibrinogeeniä ja sen seurauksena tapahtunutta immuunisolujen reaktiota, mm. myeliinivaurioita magrofagi solujen aktivoitumisen myötä. Alla olevassa kuvassa tutkijoiden mallintama kaavio tapahtumaketjusta:

Tutkimuksen lopputeksteissä asiaa pohdittiin hoidon kannalta; fibrinogeeniin säätelyyn tähtäävällä lääkityksellä voitaisiin mahdollisesti vaikuttaa autoimmuunireaktioon ja hermokudoksen vaurioihin:

Mielestäni tämä tutkimus on erittäin kiinnostava ja näen yhtymäkohtia CCSVI:n suuntaan. Zambonin 2006 julkaisema "The Big Idea: Iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis" on paljolti samassa suunnassa; laskimoiden rakenne pettää ja aivokudokseen tihkuu verta, käynnistäen immuunipuolustuksen reaktion. (Zamboni painotti tuolloin punasoluista kertyvän raudan merkitystä).

Väistämättä tulee myös mieleen brittiläistutkija C.W.Adamsin tutkimustulokset 1980-luvun lopulta ja 1990 luvun alusta. Adams totesi MS-tauti vainajien aivoja tutkiessaan, että MS-potilailla verisuonet tihkuvat kudokseen. (esim. 1988: "Perivascular iron deposition and other vascular damage in multiple sclerosis"). Alla oleva kuva Adamsin tutkimuksesta:

BELGIALAISET NEUROLOGIT NOSTAVAT HEIKENTYNEEN VERENVIRTAUKSEN MS-TAUDIN KESKIÖÖN

Ihmeiden aika ei ole ohi, sillä juuri julkastussa tiedetuotoksessa ryhmä Belgialaisia neurologeja (D'haeseleer ym.) nostavat MS-potilaan keskushermoston heikentyeen verenvirtauksen hyvin keskeiseen rooliin sairaudessa. Heidän artikkelinsa "Cerebral hypoperfusion: a new pathophysiologic concept in multiple sclerosis?" julkaistiin Journal of Cerebral Blood flow & Metabolism:ssa. 

Luin mielenkiinnolla heidän koko artikkelin ja siinä oli lukuisi kiinnostavia ja tärkeitä seikkoja:

- artikkelin ydin on siis heikentynyt verenvirtaus ja pohdintaa verenvirtauksen korjaamisen potentiaalista

- ensimmäiset mittaukset virtauksen hidastumisesta tehty jo 30 vuotta sitten (mm. Swankin tutkimus)

- verenvirtauksen heikkeneminen ei ole ole sekundääristä eli johtuisi esim. MS-aivojen vähentyneestä metaboliasta, vaan jostakin muusta syystä 

- eläinkokeissa on osoitettu, että krooninen hypoperfuusio, heikentynyt virtaus kytkeytyy solujen mitokondrioiden heikentyneeseen energian tuottamiseen, hapetusstressiin ja hermokudoksen vaurioihin

- erityisesti vaalean aineen alue on herkempi hapen puutteelle eli hypoksialle

- MS-leesiot syntyvät alueille, missä verenvirtaus on selkeämmin heikentynyt 

- tutkijat pohtivat alustavasti, että MS-taudin fatiikki johtuisi heikentyneestä verenvirtauksesta (ja viittasivatkin erääseen tutkimukseen)
- lääkkeiden osalta heidän näkemys kiteytyi alla olevassa kuvassa. Lääkitykset eivät pysäytä hermoston rapistumista:

Mutta, Belgialaisneurologit eivät esitä CCSVI:tä virtauksen heikkenemisen syyksi, vaan ns. ET-1 (endothelin-1) proteiinin suuremman pitoisuuden MS-tautia sairastavilla ja viittaavat tehtyihin tutkimuksiin, joissa verestä sekä selkäydinnesteestä on kyseiset tasot mitattu. Tuo ET-1 proteiini liittyy verisuonien supistumiseen. Eräässä tutkimuksessa oli kokeiltu lääkeainetta nimeltään Bosentan, mikä vaikuttaa ET-1 pitoisuuteen ja kyseisen tutkimuksen tulos oli se, että MS-potilaiden verenvirtaus oli parantunut aivoissa. 

Mielestäni tämä teksti oli askel eteenpäin ja oikeaan suuntaan.. siinä mielessä, että neurologit nostivat verenvirtauksen näinkin näkyvästi sairauden keskiöön. Seuraako nyt kiista siitä, että mikä on MS-potilaan heikentyneen verenvirtauksen syy ja miten sitä pitäisi hoitaa? Tuskinpa sentään :)

Tuo hypoperfuusio ja aivojen verenvirtaus on ollut CCSVI tutkimuksien ytimessä jo 2009 alkaen, joten tämä juuri julkaistu ei missään nimessä ole uutta asiaa. Suosittelen katsomaan ja kuuntelemaan professori Zambonin kerrontaa heidän tutkimuksistaan liittyen aivojen verenvirtaukseen: 

MILANON YLIOPISTON ERITTÄIN KIINNOSTAVA KLIININEN TUTKIMUS JULKAISTU

Verisuonikirugi Pietro Bavera, Milanon yliopisto

Verisuonisairauksiin keskittyvä Veins & Lymphatics julkaisi 2.10 2015 Milanon yliopiston verisuonikirurgin, Pietro Baveran kliinisen tutkimuksen (huom. koko tutkimuspaperi on vapaasti ladattavissa linkistä), missä tutkittiin laskimo-operaatioiden vaikutuksia MS-potilaan oireisiin noin neljän vuoden aikajaksolla. Tutkittavia oli kaikkiaan 366 MS-potilasta, joilla todettiin myös CCSVI tyypilliset laskimopoikkeavuudet. Relapsoivaa tautimuotoa sairastavia oli 264 (72 %), sekundaarisprogressiivista tautimuotoa sairastavia 62 (17 %) ja primaariprogressiivisia potilaita oli 40 (11%).

Tutkittavien tilanne oireiden ja verenvirtauksen osalta kartoitettiin samalla klinikalla, missä myös laskimo-operaatiot suoritettiin. Potilaiden tilanne kartoitettiin lähtöpisteen jälkeen 3 kk:n, 9-12 kk, 18-24 kk ja 36-48 kk kohdalla, jolloin tietoa potilaan oireista ja veranvirtauksesta kertyi säännöllisesti noin neljän vuoden ajalta. Mikäli potilaalla todettin tarvetta uudelle operaatiolle, niin se myös toteutetttiin tarvittaessa.

Tutkimuksen tuloksista oli nähtävissä montakin merkittävää seikkaa:

- Bavera nostaa tietyt oireet tutkimuksessaan CCSVI:n kiinnittyviksi; operoinnilla on selkeitä vaikutuksia seuraaviin oireisiin: diplopia (kaksoisnäkö), fatiikki, päänsärky, raajojen tuntohäiriöt ja liikkuvuus, lämpötilan aistimus, virtsarakon hallinta, tasapaino ongelmat, unen laatu, huimaus, kognitiivinen suorituminen (keskittyminen)

- Erityisesti relapsoivaa tautimuotoa sairastavilla operaatioilla oli erittäin selkeä vaikutus edellä mainittuihin oireihin. Progressiivista tautimuotoa ja vaikeammin invalidisoituneilla tutkittavilla tulokset vaihtelivat. Tutkimusvaste; oireiden helpottumista koettiin relapsoivassa ryhmässä yli 90 %:lla tutkittavista

- relapsoivilla (ja tuoreemmilla) MS-diagnosoiduilla pallolaajennuksen tulos oli hemodynaamisesti tarkastellen parempi --> RR-potilailla laskimot pysyivät paremmin auki ja tarvetta toiseen operaatioon oli 24 % tutkituista, toisin sanonen 76 % operoidun laskimon verenvirtaus säilyi hyvänä neljän vuoden ajan.
Tilanne oli heikompi SP ja PP ryhmissiä; Vain 5 %  SP potilaista operoitu laskimovirtaus pysyi hyvänä tutkimuksen aikana, 82 % tehtiin toinen operaatio ja 13 % kolmas operaatio.
PP-ryhmässä tilanne oli kaikista heikoin: yhdelläkään potilaista laskimon virtaus ei pysynyt hyvänä neljän vuoden aikana, 92 %:lle tehtiin toinen operaatio ja 8 % kolmas operaatio.

Bavera toteaa, että tämä todennäköisesti selittää myös tilannetta oireiden osalta; verenvirtaus ja neurologiset oireet liittyvät toisinsa:

" there seems to be a frequent parallelism between some disturbs and the vein abnormalities: they usually improve or even disappear when the outflow is corrected. Secondly, both the clinical and blood flow improvements appear to be long lasting when they are not yet so severe and apparently the neurological damage isn’t so widely distributed. This could explain why better and perjuring results appear to occur in the RR group of patients."
...
 "Finally, as described in the most recent Consensus Document,20 parallelism between poor
cephalic venous outflow and a list of symptoms, either neurologic or motor are confirmed.
Symptoms appear to improve with a better venous outflow and the patients were very precise 
on this topic"

Oma pohdinta:

Baveran kliininen tutkimus osoittaa verenvirtauksen ja tiettyjen oireiden välistä yhteyttä. Tämän tyyppistä tietoutta tarvitaan edelleen lisää ja mielestäni tässä tulisi toimia kuten prof. Zamboni ehdottaa: monitieteinen tutkijaryhmän yhteistyö on kaikista hedelmällisintä --> erityisesti neurologien ja verisuoniasiantuntijoiden muodostamassa tiimissä olisi potentiaalia (vrt. Zambonin tutkimusryhmä)

Baveran tutkimustulos puhuu myös varhaisen hoidon puolesta. Operaation hyöty ja vaikutus näyttää kallistuvan selkeästi vähemmän aikaa sairastuneiden suuntaan. Progressiivista tautimuotoa sairastavien kohdalla näyttäisi olevan selkeästi tarvetta joko operaatioiden kehittymiseen tai tiiviimpään seurantaan + tarvittaessa uuteen toimenpiteeseen. Myös Zamboni puhui jo 2010 haastattelussa, että operaatio olisi hyvä tehdä varhaisessa vaiheessa (käyttäen sanoja "..before it's too late"). Edelleen olen ERITTÄIN VAHVASTI sen ajatuksen kannalla, että CCSVI tutkimus ja hoito tulisi tapahtua kotimaassa, paikallisesti (pahoittelen jos toistan tätä mantraa, mutta se vain on niin tärkeä asia).