VETOOMUS
VERISUONIASIANTUNTIJOILLE
Me MS-tautia
sairastavat esitämme vetoomuksen suomalaisille verisuoni- ja radiologian
asiantuntijoille. Tieteellisten näyttöjen perusteella verisuoniston
poikkeavuudet liittyvät MS-tautiin ja sen hoitamiseen todellakin tarvitaan
verisuoniasiantuntijuutta. Tällä hetkellä potilaat operoidaan Euroopassa,
omalla kustannuksella ja tämä on täysin väärin. Hoito tulisi saada kotimaassa
ja siten myös jatkohoitokin.
Italialaisen
laskimoasiantuntija Paolo Zambonin tutkimuslöydös, Cronic Cerebrospinal Venous
Insufficiency eli CCSVI (Zamboni ym. 2009a), käynnisti uudelleen
kiinnostuksen verisuoniston ja verenvirtauksen yhteydestä MS-tautiin. Taudin
tutkimushistoriassa verisuoniston poikkeavuudet nähtiin tärkeinä tekiöinä
MS-taudissa, aina 1800-luvun lopulta 1940-luvulle. MS-leesioiden
verisuoniyhteys on todettu aivokudosnäytteistä jo 1863 (Rindfleich, Eduard) ja
pitkään oli vallalla näkemys siitä, että MS-aivojen laskimoihin muodostuu
trombooseja (esimerkiksi Putnam, 1937). MS-taudin tutkimussuunta muuttui
1950-luvun tienoilla EAE-hiiritutkimuksien myötä ja MS-tauti alettiin näkemään
immuunipuolustuksen poikkeavuudesta johtuvana sairautena. Autoimmuunisairausteoria
on nykyisin vallalla oleva käsitys, ja taudin hoitokin pohjautuu tähän
näkemykseen. MS-taudin viralliseen hoitoon kuuluu ainoastaan
immuunipuolustukseen vaikuttava lääkityshoito. Viime vuosina useissa
lääkehoitoon keskittyvissä tutkimuksissa on saatu kriittisiä tuloksia,
esimerkiksi 2012 (Tremlett) julkaistu laaja kanadalaistutkimus osoitti, että MS-taudin yleisin lääke ei hidasta
taudin etenemistä. Toisin sanoen tutkijat eivät havainneet eroa
lääkkeettömien ja lääkettä saaneiden välillä pitkällä aikajaksolla.
Useat tutkijat ovat
nostaneet esille sen näkemyksen, että MS-tautiin liittyisi useita
taustatekijöitä ja nyt viimeisen kolmen vuoden on tehty paljon tutkimusta
laskimopoikkeavuuksien osuudesta sairaudessa. Aihe itsessään on todella
kiinnostava, mutta tiedekentällä varsin ristiriitainen ja sana
"TIEDESOTA" on toistunut erityisesti mediassa ulkomailla.
Kärjistetysti ilmaisten on muodostunut kaksi leiriä, joista toinen tuottaa
CCSVI:n suhteen negatiivisia tuloksia ja vastaavasti toinen positiivisia.
Kiinnostavaa on sekin seikka, että negatiiviset tulokset julkaistaan paljolti
neurologisissa julkaisuissa ja ylipäätään CCSVI on ollut erittäin vaikea asia
neurologeille ja MS-tutkijoille. Positiiviset ja tieteellistä uteliaisuutta herättävät
tutkimukset löytyvät pääsääntöisesti vaskulaari/radiologiasiantuntijoiden
julkaisuista.
Yksi selkeä kiistan
kohde on CCSVI:n toteamiseen liittyvät ultraäänitutkimukset ja tehdyissä
dopplertutkimuksissa tulokset menevät "laidasta laitaan". Tämän
tulosjakauman selitykseksi asiantuntijat ovat esittäneet harjoittelun puutteen
käytettävän metodin suhteen. Esimerkiksi italialaiskirurgi P. Bavera (2013)
kirjoitti aiheesta vastineen American Journal of Neuroradiologyyn ja totesi
että CCSVI:n diagnosoiminen dopplerlaitteistolla edellyttää erillistä
koulutusta ja harjoittelua. Asiaan perehtymisen ja harjoittelun myötä Baveran
CCSVI-löydösprosentti on samoilla linjoilla kuin useissa tutkimuksissakin eli
n. 90 %:lla MS-diagnosoidusta on löydetty ahtaumia kaulan jugularlaskimoissa.
Laajassa Kanada-Italia -yhteistyönä tehdyssä tutkimuksessa (Bastianello ym.
2011) kartoitettiin kaikkiaan 710 MS-diagnosoitua eri klinikoilla ja CCSVI
havaittiin 86 %:lla tutkituista. Myös katetrivenografialla tehdyissä tutkimuksissa
löydösprosentit ovat korkeat, esimerkiksi Chicagon yliopiston tutkijat (Ferrell
ym. 2012) havaitsivat laskimovirtausongelmia 95 %:lla MS-potilaista.
Vastaavasti useissa tutkimuksissa CCSVI:tä tai ahtaumia ei ole tunnistettu;
esimerkiksi Suomessa tehdyssä dopplertutkimuksessa ei laskimo-ongelmia
havaittu. Tutkimuksesta oli julkaisu MS-liiton Avain-lehdessä. Tutkimuksen
tehneet olivat kokeneita dopplerlaitteiden käyttäjiä, mutta eivät
CCSVI-koulutettuja.
CCSVI-laskimoahtaumia
voidaan hoitaa pallolaajennuksella ja alustavissa pilottitutkimuksissa saadut tulokset ovat olleet lupaavia ja
rohkaisevia. Tosin tässäkin kohdassa ilmenee kahtiajako negatiivisiin ja
positiivisiin tuloksiin. Neurologinen tiedekenttä on ollut enemmän keskittynyt
negatiivisiin tuloksiin "ei vaikutusta" tai "operaatiot
vaarallisia". Positiiviset tutkimusjulkaisut ovat vastaavasti havainneet
"lupaavia ja rohkaisevia tuloksia" ja "operaatiot ovat
turvallisia". Esimerkiksi USA:ssa tutkimusasetelmassa (Mandato ym 2012a)
operoitiin 240 MS-potilasta ja tutkimuksen lopputulos oli se, että operaatiot
ovat turvallisia - komplikaatiota ilmeni 1.6 %:lla. Todella tuore tutkimustulos USA:sta (Ferral, 2013) on
samoilla linjoilla kuin em. tutkimus ja loppuyhteenvedossa todetaan: "The
results of the current study suggest that endovascular evaluation and
management of chronic cerebrospinal venous insufficiency is safe, with low
morbidity and no procedure-related mortality"
Mitä vaikutuksia
jugular- tai azygoslaskimoiden laajennuksilla on alustavissa tutkimuksissa
todettu? Hemodynaamiset havainnot
liittyvät laskimopaineen vähenemiseen (Radak ym 2013, Zamboni 2009b) ja
parempaan virtaukseen jugularlaskimossa (Mehta, 2012): ""Furthermore,
balloon angioplasty of these lesions improves the hemodynamic parameters so
that they are comparable to" those of healthy non-MS patients." Useissa alustavissa
tutkimuksissa on todettu, että noin 50-75 % operoiduista ovat saaneet tai
kokeneet hyötyvänsä toimenpiteestä (esim. Ferral 2012, Radak 2013, Mandato
2012b). Tutkimuksissa on myös todettu, että yleensä paremman hoitovasteen
saavat RR-tautimuotoa sairastavat ja pidemmälle ehtineessä MS-taudissa hoidon
vaikutus on jäänyt vähäisemmäksi. Parhaimmillaan laskimolaajennus voi vaikuttaa
laajasti MS-oireisiin, jopa niin, että kaikki oireet helpottuvat tai katoavat,
mutta erityisesti tiettyihin oireisiin operaatio tuntuu liittyvän selkeämmin.
MS-taudin yksi invalidisoivimmista oireista on fatiikki ja useassa
tutkimuksessa on todettu fatiikin helpottuneen jopa radikaalisti (Malagoni ym.
2010, Simka 2012, Dake 2011). Sekä tutkimuksissa että operoitujen
anekdoottisissa kokemuksissa on myös havaittu, että operoidulla laskimolla on
taipumus ahtautua uudelleen ja tämä on yksi hoidon ongelmakohta. Zambonin
ryhmän pilottitutkimuksessa noin puolella potilaista kaulan laskimo ahtautui
1,5 vuoden aikana.
MS-tautia sairastavat
ovat aktiivisesti seuranneet maailman tapahtumia asiassa ja joissakin maissa
(esim Italia, Kanada, USA, Australia) potilaat ovat perustaneet
CCSVI-yhdistyksiä, joiden tarkoitus on edistää asiaa mm. tiedottamalla ja
rahoittamallakin tutkimuksia. Ihmisten kokemukset operaatioista ovat osaltaan
motivoivana tekijänä ja toiveita suuntautuu asiantuntijoiden suuntaan, jotta
asiaan panostettaisiin.
Usea suomalainen
MS-potilas on käynyt laskimo-operaatiossa ja monelle heistä operaatio on
vaikuttanut oireiden helpottumisena ja osalle operaatio on tuonut radikaalin
hoitoefektin. Parhaimmillaan operaation myötä MS-oireet ovat kadonneet kokonaan
ja osalla operoiduista hoidon tulos on kestänyt jo 3 vuotta. Vastaavasti
usealle operaatio on tuonut lyhyen hyödyn ja osa heistä on käynyt laskimon
re-stenoosin myötä uudelleen operaatiossa. Toivottavasti asian tutkimukseen ja
hoitoon tullaan panostamaan Suomessakin.
Päätämme tämän
vetoomuksen kanadalaiskirurgi Sandy McDonald:n sanoihin: ” MS patients have just as much right to proper blood flow
from their brains as anyone else. Doctors are sworn to help their patients. Please let
me help mine” (lausunto 5/2010 Kanadan parlamentissa)
Lähteet:
Bastianello, Stefano ym. 2011 "Chronic
cerebrospinal venous insufficiency in multiple sclerosis: clinical correlates
from a multicentre study"
Bavera, Peter 2013 "Training and Learning Curve
in Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency Assessment"
Dake, Michael 2011 "Controversial MS Treatment
Lessens Fatigue, Research At ISET 2011 Shows" (Medical News Today)
Ferral, Hector ym. 2012 "Mitigating Symptoms,
Improving Quality of Life of MS Patients"
Ferral, Hector ym. 2013 "Endovascular Diagnosis
and Management of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: Retrospective
Analysis of 30-Day Morbidity and Mortality in 95 Consecutive Patients"
Malagoni, AM ym. 2010 "s chronic fatigue the
symptom of venous insufficiency associated with multiple sclerosis? A
longitudinal pilot study."
Mandato, Kenneth, 2012a "Safety of Endovascular
Treatment of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: A Report of 240
Patients with Multiple Sclerosis"
Mandato, Kenneth 2012b "Interventional
Radiologists See 'Significant' Symptom Relief in MS Patients"
Mehta, Manish 2012
"Balloon Angioplasty Improves Venous Flow in MS Patients"
(Clinical Neurology News)
Putnam, Tracy 1937 "Vascular architecture of the
lesions of Multiple Sclerosis”
Radak, Denis ym. 2013 "Percutaneous angioplasty
of internal jugular and azygous veins in patients with chronic cerebrospinal
venous insufficiency and multiple sclerosis: early and mid-term results"
Simka, Marian ym. 2012 "Endovascular Treatment
for Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency in Patients with Multiple
Sclerosis"
Tremlett ym 2012. Association Between Use of
Interferon Beta and Progression of Disability in Patients With
Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis
Zamboni, Paolo ym. 2009a "Chronic cerebrospinal
venous insufficiency in patients with multiple sclerosis"
Zamboni, Paolo ym. 2009b "A prospective
open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous
insufficiency"
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti