perjantai 13. syyskuuta 2013

VETOOMUS SUOMALAISILLE VERISUONIASIANTUNTIJOILLE (syyskuu 2013)

Noin 50 MS-diagnosoitua allekirjoitti alla olevan vetoomuksen, missä vedotaan suomalaisiin verisuonilääkäreihin/radiologeihin tutkimuksien käynnistämisestä Suomessa. Toivomme todellakin, että asiaan tartutaan!




VETOOMUS VERISUONIASIANTUNTIJOILLE


Me MS-tautia sairastavat esitämme vetoomuksen suomalaisille verisuoni- ja radiologian asiantuntijoille. Tieteellisten näyttöjen perusteella verisuoniston poikkeavuudet liittyvät MS-tautiin ja sen hoitamiseen todellakin tarvitaan verisuoniasiantuntijuutta. Tällä hetkellä potilaat operoidaan Euroopassa, omalla kustannuksella ja tämä on täysin väärin. Hoito tulisi saada kotimaassa ja siten myös jatkohoitokin.

Italialaisen laskimoasiantuntija Paolo Zambonin tutkimuslöydös, Cronic Cerebrospinal Venous Insufficiency eli CCSVI (Zamboni ym. 2009a), käynnisti uudelleen kiinnostuksen verisuoniston ja verenvirtauksen yhteydestä MS-tautiin. Taudin tutkimushistoriassa verisuoniston poikkeavuudet nähtiin tärkeinä tekiöinä MS-taudissa, aina 1800-luvun lopulta 1940-luvulle. MS-leesioiden verisuoniyhteys on todettu aivokudosnäytteistä jo 1863 (Rindfleich, Eduard) ja pitkään oli vallalla näkemys siitä, että MS-aivojen laskimoihin muodostuu trombooseja (esimerkiksi Putnam, 1937). MS-taudin tutkimussuunta muuttui 1950-luvun tienoilla EAE-hiiritutkimuksien myötä ja MS-tauti alettiin näkemään immuunipuolustuksen poikkeavuudesta johtuvana sairautena. Autoimmuunisairausteoria on nykyisin vallalla oleva käsitys, ja taudin hoitokin pohjautuu tähän näkemykseen. MS-taudin viralliseen hoitoon kuuluu ainoastaan immuunipuolustukseen vaikuttava lääkityshoito. Viime vuosina useissa lääkehoitoon keskittyvissä tutkimuksissa on saatu kriittisiä tuloksia, esimerkiksi 2012 (Tremlett) julkaistu laaja kanadalaistutkimus osoitti, että MS-taudin yleisin lääke ei hidasta taudin etenemistä. Toisin sanoen tutkijat eivät havainneet eroa lääkkeettömien ja lääkettä saaneiden välillä pitkällä aikajaksolla.

Useat tutkijat ovat nostaneet esille sen näkemyksen, että MS-tautiin liittyisi useita taustatekijöitä ja nyt viimeisen kolmen vuoden on tehty paljon tutkimusta laskimopoikkeavuuksien osuudesta sairaudessa. Aihe itsessään on todella kiinnostava, mutta tiedekentällä varsin ristiriitainen ja sana "TIEDESOTA" on toistunut erityisesti mediassa ulkomailla. Kärjistetysti ilmaisten on muodostunut kaksi leiriä, joista toinen tuottaa CCSVI:n suhteen negatiivisia tuloksia ja vastaavasti toinen positiivisia. Kiinnostavaa on sekin seikka, että negatiiviset tulokset julkaistaan paljolti neurologisissa julkaisuissa ja ylipäätään CCSVI on ollut erittäin vaikea asia neurologeille ja MS-tutkijoille. Positiiviset ja tieteellistä uteliaisuutta herättävät tutkimukset löytyvät pääsääntöisesti vaskulaari/radiologiasiantuntijoiden julkaisuista.     

Yksi selkeä kiistan kohde on CCSVI:n toteamiseen liittyvät ultraäänitutkimukset ja tehdyissä dopplertutkimuksissa tulokset menevät "laidasta laitaan". Tämän tulosjakauman selitykseksi asiantuntijat ovat esittäneet harjoittelun puutteen käytettävän metodin suhteen. Esimerkiksi italialaiskirurgi P. Bavera (2013) kirjoitti aiheesta vastineen American Journal of Neuroradiologyyn ja totesi että CCSVI:n diagnosoiminen dopplerlaitteistolla edellyttää erillistä koulutusta ja harjoittelua. Asiaan perehtymisen ja harjoittelun myötä Baveran CCSVI-löydösprosentti on samoilla linjoilla kuin useissa tutkimuksissakin eli n. 90 %:lla MS-diagnosoidusta on löydetty ahtaumia kaulan jugularlaskimoissa. Laajassa Kanada-Italia -yhteistyönä tehdyssä tutkimuksessa (Bastianello ym. 2011) kartoitettiin kaikkiaan 710 MS-diagnosoitua eri klinikoilla ja CCSVI havaittiin 86 %:lla tutkituista. Myös katetrivenografialla tehdyissä tutkimuksissa löydösprosentit ovat korkeat, esimerkiksi Chicagon yliopiston tutkijat (Ferrell ym. 2012) havaitsivat laskimovirtausongelmia 95 %:lla MS-potilaista. Vastaavasti useissa tutkimuksissa CCSVI:tä tai ahtaumia ei ole tunnistettu; esimerkiksi Suomessa tehdyssä dopplertutkimuksessa ei laskimo-ongelmia havaittu. Tutkimuksesta oli julkaisu MS-liiton Avain-lehdessä. Tutkimuksen tehneet olivat kokeneita dopplerlaitteiden käyttäjiä, mutta eivät CCSVI-koulutettuja.

CCSVI-laskimoahtaumia voidaan hoitaa pallolaajennuksella ja alustavissa pilottitutkimuksissa saadut tulokset ovat olleet lupaavia ja rohkaisevia. Tosin tässäkin kohdassa ilmenee kahtiajako negatiivisiin ja positiivisiin tuloksiin. Neurologinen tiedekenttä on ollut enemmän keskittynyt negatiivisiin tuloksiin "ei vaikutusta" tai "operaatiot vaarallisia". Positiiviset tutkimusjulkaisut ovat vastaavasti havainneet "lupaavia ja rohkaisevia tuloksia" ja "operaatiot ovat turvallisia". Esimerkiksi USA:ssa tutkimusasetelmassa (Mandato ym 2012a) operoitiin 240 MS-potilasta ja tutkimuksen lopputulos oli se, että operaatiot ovat turvallisia - komplikaatiota ilmeni 1.6 %:lla. Todella tuore tutkimustulos USA:sta (Ferral, 2013) on samoilla linjoilla kuin em. tutkimus ja loppuyhteenvedossa todetaan: "The results of the current study suggest that endovascular evaluation and management of chronic cerebrospinal venous insufficiency is safe, with low morbidity and no procedure-related mortality"

Mitä vaikutuksia jugular- tai azygoslaskimoiden laajennuksilla on alustavissa tutkimuksissa todettu? Hemodynaamiset havainnot liittyvät laskimopaineen vähenemiseen (Radak ym 2013, Zamboni 2009b) ja parempaan virtaukseen jugularlaskimossa (Mehta, 2012): ""Furthermore, balloon angioplasty of these lesions improves the hemodynamic parameters so that they are comparable to" those of healthy non-MS patients."  Useissa alustavissa tutkimuksissa on todettu, että noin 50-75 % operoiduista ovat saaneet tai kokeneet hyötyvänsä toimenpiteestä (esim. Ferral 2012, Radak 2013, Mandato 2012b). Tutkimuksissa on myös todettu, että yleensä paremman hoitovasteen saavat RR-tautimuotoa sairastavat ja pidemmälle ehtineessä MS-taudissa hoidon vaikutus on jäänyt vähäisemmäksi. Parhaimmillaan laskimolaajennus voi vaikuttaa laajasti MS-oireisiin, jopa niin, että kaikki oireet helpottuvat tai katoavat, mutta erityisesti tiettyihin oireisiin operaatio tuntuu liittyvän selkeämmin. MS-taudin yksi invalidisoivimmista oireista on fatiikki ja useassa tutkimuksessa on todettu fatiikin helpottuneen jopa radikaalisti (Malagoni ym. 2010, Simka 2012, Dake 2011). Sekä tutkimuksissa että operoitujen anekdoottisissa kokemuksissa on myös havaittu, että operoidulla laskimolla on taipumus ahtautua uudelleen ja tämä on yksi hoidon ongelmakohta. Zambonin ryhmän pilottitutkimuksessa noin puolella potilaista kaulan laskimo ahtautui 1,5 vuoden aikana.

MS-tautia sairastavat ovat aktiivisesti seuranneet maailman tapahtumia asiassa ja joissakin maissa (esim Italia, Kanada, USA, Australia) potilaat ovat perustaneet CCSVI-yhdistyksiä, joiden tarkoitus on edistää asiaa mm. tiedottamalla ja rahoittamallakin tutkimuksia. Ihmisten kokemukset operaatioista ovat osaltaan motivoivana tekijänä ja toiveita suuntautuu asiantuntijoiden suuntaan, jotta asiaan panostettaisiin.

Usea suomalainen MS-potilas on käynyt laskimo-operaatiossa ja monelle heistä operaatio on vaikuttanut oireiden helpottumisena ja osalle operaatio on tuonut radikaalin hoitoefektin. Parhaimmillaan operaation myötä MS-oireet ovat kadonneet kokonaan ja osalla operoiduista hoidon tulos on kestänyt jo 3 vuotta. Vastaavasti usealle operaatio on tuonut lyhyen hyödyn ja osa heistä on käynyt laskimon re-stenoosin myötä uudelleen operaatiossa. Toivottavasti asian tutkimukseen ja hoitoon tullaan panostamaan Suomessakin.

Päätämme tämän vetoomuksen kanadalaiskirurgi Sandy McDonald:n sanoihin: ” MS patients have just as much right to proper blood flow from their brains as anyone else. Doctors are sworn to help their patients. Please let me help mine” (lausunto 5/2010 Kanadan parlamentissa)





Lähteet:

Bastianello, Stefano ym. 2011 "Chronic cerebrospinal venous insufficiency in multiple sclerosis: clinical correlates from a multicentre study"

Bavera, Peter 2013 "Training and Learning Curve in Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency Assessment"

Dake, Michael 2011 "Controversial MS Treatment Lessens Fatigue, Research At ISET 2011 Shows" (Medical News Today)

Ferral, Hector ym. 2012 "Mitigating Symptoms, Improving Quality of Life of MS Patients"

Ferral, Hector ym. 2013 "Endovascular Diagnosis and Management of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: Retrospective Analysis of 30-Day Morbidity and Mortality in 95 Consecutive Patients"

Malagoni, AM ym. 2010 "s chronic fatigue the symptom of venous insufficiency associated with multiple sclerosis? A longitudinal pilot study."

Mandato, Kenneth, 2012a "Safety of Endovascular Treatment of Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency: A Report of 240 Patients with Multiple Sclerosis"

Mandato, Kenneth 2012b "Interventional Radiologists See 'Significant' Symptom Relief in MS Patients"

Mehta, Manish 2012  "Balloon Angioplasty Improves Venous Flow in MS Patients" (Clinical Neurology News)


Putnam, Tracy 1937 "Vascular architecture of the lesions of Multiple Sclerosis”              

Radak, Denis ym. 2013 "Percutaneous angioplasty of internal jugular and azygous veins in patients with chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis: early and mid-term results"

Simka, Marian ym. 2012 "Endovascular Treatment for Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency in Patients with Multiple Sclerosis"

Tremlett ym 2012. Association Between Use of Interferon Beta and Progression of Disability in Patients With Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis

Zamboni, Paolo ym. 2009a "Chronic cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis"

Zamboni, Paolo ym. 2009b "A prospective open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufciency"

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti