MS-diagnosoidun suonet valskaavat - fibrinogeeni syypää hermovaurioihin?

Uusi tiedeuutinen ei suoranaisesti kerro CCSVI:stä, mutta sopii erittäin hyvin palapeliin. Jenkkitutkimusta johtanut Katerina Akassoglu on keskittynyt tarkastelemaan mitä tapahtuu veriaivoesteen pettämisen myötä. Tuoreessa tutkimuksessa selviteltiin mitä tapahtuu hermokudokselle kun verestä tuttuja aineksia pääsee kudokseen. Tutkimuskohteena oli vielä labrahiiret, joiden aivokudokseen "päästettiin" mm. albumiinia, selkäydinnestettä (keinotekoista) tai fibrinogeeniä. Jo aiemmissa tutkimuksissa on artikkelin mukaan havaittu aivojen mikrogliasolujen aktivoitumista, kun fibrinogeeniä pääsee kudokseen. Nyt tehty tutkimus vahvisti asian ja osoitti että hermokudos vaurioituu fibrinogeenin tihkumisen myötä.

"Our results provide the first evidence linking leakage of fibrinogen to neuronal damage," said Dr. Akassoglou, "Vascular changes are the instigator of neurotoxicity."
...
"this analysis helped us identify the protein fibrinogen as the key culprit in MS, by demonstrating how its entry into the brain through leaky blood vessels impacted the health of individual nerve cells.”

Alla oleva kuvat on tuoreesta tutkimuksesta: a) suoni "tihkuu" b) veren aineksia pääsee kudokseen c) mikroglia reagoi fibrinogeeniin d) hermokudos vaurioituu 

Kun lukee tätä tutkimusta niin ei voi olla näkemättä yhtymäkohtia CCSVI:n suhteen. Zambonin ensimmäinen tutkimustuotos aiheesta vuodelta 2006 (Iron-dependent inflammation in venous disease and proposed parallels in multiple sclerosis), missä hän kuvaa mitä tapahtuu laskimovauriossa - miten laskimon rakenne pettää, immuunipuolustus reagoi ja verta pääsee kudokseen, kohtalokkain seurauksin. Zamboni keskittyi tutkimustekstissä paljolti rautapitoisuuksien kasvun ympärille, ja mitä seurauksia tällä on kudokselle. Tuore tutkimus nostaa nyt fibrinogeenin mahdollisten "syyllisten" joukkoon ja tästä avautunee uusia kiinnostavia tutkimuksia.
Zambonin tutkimuslöydös on nostanut laskimot takaisin tarkastelun kohteeksi. Laskimot/verisuonet ovat olleet MS-tutkimushistoriassa hyvinkin näkyvillä, 1930-40 luvulla aivojen laskimot olivat vielä se ykköstutkimuskohde, mikä sitten jäi immuunipuolustuksen tarkastelun jalkoihin. Mikä sitten vaurioittaa laskimoiden (endoteelisolukon) rakennetta? Itsellä on se käsitys että tähän liittyy monta tekijää. CCSVI:n myötä laskimo/verisuoni asiantuntijat ovat nostaneet yhdeksi tekijäksi verenvirtauksen itsessään --> normaali virtaus suojelee endoteelisolukkoa ja poikkeava virtaus (refluksi, hidastunut virtaus, kohonnut paine) heikentää endoteeliä.
Tihkuvatko verisuonet MS-aivoissa? Tähän liittyen lukemisen arvoinen tutkimus on Perivascular Iron deposition and other vascular damage in Multiple sclerosis. Tutkimuksen tehnyt C.W.Adams tutki 70 MS-vainajan aivokudosta ja havaitsi laskimoissa muutoksia, joiden myötä verta oli tihkunut kudokseen - mistä merkkinä rautapitoisuuksien kasvua, Adams:n tutkimuspäätelmä vuodelta 1988:

"It is concluded that the cerebral vein wall in multiple sclerosis is subject to chronic inflammatory damage, which promotes haemorrhage and increased permeability, and constitutes a form of vasculitis."


Linkkejä:

Koko tutkimus (2012): Fibrinogen-induced perivascular microglial clustering is required for the development of axonal damage in neuroinflammation

Sciencedaily:n artikkeli ko. tutkimuksesta: Possible Trigger for Multiple Sclerosis Nerve Damage

TIEDENÄKEMYKSIÄ

Olen aika ajoin vaihtanut CCSVI finland ryhmään taustakuvan, missä on jonkun CCSVI:n kytkeytyvän asiantuntijan kasvot, nimi ja kommentti - jonka ko. tiedemies on jossakin vaiheessa sanonut. Keräänpä ne nyt tälle blogisivulle:


Saksalainen patologi Eduard Rindfleisch havaitsi, jo v.  1863 että MS-plakkien keskellä on verisuoni ja hän pohdiskeli että liittyykö taudin alkusyy aivojen verisuoniin? 

Yksi tunnetuimpia neurologeja, Tracy Putnam päätyi tutkimuksissaan 1930-1949 luvulla siihen, että aivojen pienissä laskimoissa on virtausesteitä, trombooseja. Hän kokeili verenohennuslääkkeitä taudin hoitoon vaihtelevalla menestyksellä. Hän teki myös maailman ensimmäiset eläinkokeet, missä hän ahtautti koirien aivolaskimoita ja tuloksena syntyi plakkeja - Putnamin mukaan identtisiä ihmisten MS-plakkien suhteen.

Itävaltalainen neurokirurgi / radiologi, joka päätyi paljolti samansuuntaiseen näkemykseen kuin Zamboni n. 30 vuotta myöhemmin. Schelling tutki mm. MS-tautia sairastaneiden vainajien kudoksia, missä hän havaitsi patologisia poikkeavuuksia. Schelling kuvasi hypoteesissään mm. verentakaisinvirtausta laskmoissa ja käytti  tästä termiä "back jet". Hän kirjoitti aiheesta kiinnostavan tiedehypoteesin ja yritti saada neurologeja / MS-tutkijoita tutkimaan asiaa, mutta kukaan ei tarttunut hänen sanomaansa, "check the veins in MS". Schellingin tiedehypoteesi löytyy täältä: Multiple Sclerosis: the Image and its Message - the Meaning of Classic Lesion Forms

Professori Paolo Zamboni, on italialainen laskimoasiantuntija. Alunperin hän oli kirurgi, mutta harvinainen sairaus esti kirurgina toimimisen ja hän jatkoikin tutkijana. Neurologian kentällä häntä on sanottu jokseenkin alentavaan sävyyn "suonikohjulääkäriksi", mutta todettakoon että hän on moneen kertaan kansainvälisesti tunnustettu ja palkittu laskimoasiantuntija. Zambonin vaimolla on MS ja vaimon sairauden edetessä hän alkoi tutkimaan sairautta. Laskimoasiantuntijana hän luonnollisesti kiinnostui vanhoista teksteistä, missä oli paljon viitteitä aivojen laskimoista. Zambonin tieteelliset, julkiset tuotokset alkoivat 2006 alkaen ja hän on löytänyt laajan yhteystyöverkoston tutkimuskentällä. Hän todella harmittelee sitä seikkaa, että neurologian kenttä on ollut hyvin vastahankainen CCSVI:n suhteen. Zambonin ryhmässä neurologiaa edustaa Fabrizio Salvi.

Kanadan tunnetuin CCSVI lääkäri, kirurgi Sandy McDonald ehti tehdä laskimo-operaation kuudelle MS-potilaalle 2010 alussa - kunnes neurologian edustajien aloitteesta Kanadassa kiellettiin laskimoiden pallolaajennus MS-potilailla. McDonaldin operoimista MS-potilaista 4/6 potilalla tapahtui radikaali muutos parempaan ja tämä olikin aika näkyvästi esillä kanadan mediassa, mm. kesällä 2010 artikkeli: "MS patients tell MPs about life after 'liberation'. Kanadassa CCSVI asiaa on käsitelty parlamentissa jo useita kertoja ja Sandy McDonald on ollut todistajana 2010 ja kuvan lause on hänen todistuksestaan. McDonald on julkaissut tiedetutkimuksia ja toimii edelleen erittäin aktiivina asiassa.

Italiasta lähtöisin ja Englannissa toimiva kirurgi, Gianfranco Campalani on sairastanut progressiivista MS-tautia jo pitkään. Verisuoniasiantuntijana hän kiinnostui ja ymmärsi Zambonin löydön merkityksen. Campalanille tehtiin pallolaajennus Zambonin ryhmän toimesta ja hoitotulokset olivat selkeät. Oireiden palatessa hänelle on tehty operaatio toistamiseen. Dr Campalani on korostanut että operaatio on verisuonipoikkeavuuden hoitoa ja sen tulisi kuulua kaikille kansalaisille. Campalani on kommentoinut asiaa mediassa useasti, mm. tässä v. 2012 alussa: dr. Campalani about ccsvi

Dr. Bill Code on myöskin tullut tunnetuksia hahmoksi Kanadan CCSVI kentällä. Hän on siis lääkäri ja kirjailija, jolla MS diagnoosi ollut pitkään. Hänet operoitiin USA:ssa ja hoitotuloksen myötä hän on ollut yksi aktiivisimpia puhujia aiheesta, ja kiertänyt eri maissa viemässä asiaa eteenpäin. Suosittelen lukemaan Bill Coden sivuston aiheesta: http://www.drbillcode.com/ccsvi.html

David Hubbard on tunnettu amerikkalainen neurologi, jonka tutkimuskohde on aivot, aivojen kuvantaminen. Hubbardin poika sairastui MS-tautiin, muutamia vuosia sitten ja David alkoi tutkimaan MS-tautia, paljolti hoitomahdollisuuksien suhteen. Hän oli jokseenkin yllättynyt kuinka vähän tutkimus oli edennyt asiassa ja katsoi asiaa laajemmin. Hän tutustui laskimonäkemykseen ja vakuuttui siitä, että nyt ollaan oikeilla jäljillä. Hän alkoi myös tutkimaan asiaa omalla klinikallaan ja onkin jo alustavasti tutkinut mitä muutoksia tapahtuu pallolaajennuksen myötä. Hänen poikansa Devin operoitiin 2011 ja operaatio oli onnistunut - mikä aikaansai sen että David Hubbard tutkii edelleen asiaa ja tekee yhteistyötä itse Zambonin kanssa.

Professori Salvatore Sclafani on New Yorkissa toimiva, erittäin tunnettu mies radiologian ja kirurgian kentällä. Hän on yksi USA:n näkyvimpiä hahmoja ja ollut organisoimassa useita tiedekokonferensseja CCSVI.n parissa. Hän tekee tutkimustyötä ja samalla tekee operaatioita - hän on voimakkaasti IVUS:n puolestajapuhuja (laskimon sisäinen ultaäänikuvantaminen).

Professori Mark Haacke, magneettikuvantamisen kovan luokan asiantuntija. Haacke totesi eräässä haastattelussa että CCSVI:n myötä hänellä "loksahti palaset paikalleen" suhteessa aiempiin kuvantamislöydöksiin. Haacke on ollut erityisen kiinnostunut rautapitoisuuksien kasvusta MS-aivoissa ja samalla verenvirtauksesta aivoissa. Hänen tutkimustyö vahvistaa Zambonin havaintoja ja päinvastoin. Mark Haacken kuvantamiseen keskittynyt sivusto löytyy täältä: http://www.ms-mri.com/

Keväällä 2012 sai näkyvyyttä myös Chicagon yliopisto, joka teki kliinisen kokeen operation vaikutuksista. Tutkimusta johtanut Hector Ferral totesi että suonensisäiset operaatiot voivat tuoda helpotuksia MS-potilaan oireisiin, tosin ei kaikilla potilailla. Chicagon tutkimustulos tukee sitä havaintoa että operaatioista 50-75 % operoiduista saa hyötyjä. Toki tutkimusta asiassa vielä riittää.

Tuossa pieni osa tunnettuja asiantuntija kasvoja, tutkimassa aihetta. Lääkäriden ja tutkijoiden määrä on todella kasvanut viimeisen 1-2 vuoden aikana. Vielä 2010 minäkin pysyin kärryillä lääkäriden nimistä ja tutkimuksista, mutta ei missään nimessä enää. Pelkästään USA:ssa on noussut useita lääkäreitä ja tutkijoita selvittämään asiaa, erityisesti New York:n tutkimustiimi, jossa tunnetuimmat nimet ovat Manish Mehta, Kenneth Mandato ja Gary Siskin. Australian suunnassa on mainittava laskimoasiantuntija Paul Thibault, joka tutkii myös bakteerien osallisuutta asiassa. Suomalaisia asiantuntijoita ei vielä ole ilmaantunut, asia on niin uusi - ainoastaan neurologian kentän edustajat ovat kommentoineet asiaa julkisesti Suomessa, valitetttavasti he eivät ole laskimoasiantuntijoita. Mutta olen täysin luottavainen että tämäkin tilanne tulee vielä muuttumaan. 

SELVENNYS: kortisoni ei liity laskimo operaatioihin

Se on jo mielestäni eteenpäin menoa, kun neurologian kentällä tiedostetaan että laskimo-operaatioden myötä useimmilla potilailla havaitaan hyviä hoitovaikutuksia. Mutta nyt neurologia pyrkii hakemaan selitystä hoitotuloksiin kaikesta muusta kuin paremmasta verenvirtauksesta keskushermostossa. Hoitotuloksien selittäminen plasebolla on suosituin selitysvaihtoehto ja ilman muuta tämäkin vaihtoehto on tutkittava plasebokontrolloidulla tutkimuksella (joita on jo käynnissä ainakin kaksi - Italian ja New York:n laajat tutkimukset). Hoitotuloksiin liittyen olin jokseenkin yllättynyt kun kuulin että ilmeisesti usealla suomalaisella neurologilla on sellainen tieto, että pallolaajennuksen yhteydessä annetaan kortisonia, ja tämä selittäisi hoitotuloksia. Kuulin tämän kortisoni jutun tuoreeltaan CCSVI finland ryhmässä useamman operoidun kertomana. En tiedä mistä tällainen väittämä on lähtöisin, mutta laskimoiden pallolaajennuksen yhteydessä ei anneta kortosonia. Jotkut ovat saaneet rauhoittavaa lääkettä (Bentsodiatsepiini) ja joillekin ei annettu mitään esilääkitystä. Operaation jälkeen asiaan kuuluu verenohennuslääkitys.

En oikein ymmärrä sitäkään, miksi neurologia niin innokkaasti selittää asiaa plasebolla? Eikö ajatus paremmasta veren- ja selkäydinnesteen virtauksesta voisi olla rationaali selitys sille, miksi esim. fatiikki helpottuu tai MS-oireet ylipäätään? Olen paljon kirjoittanut vaimon optimaalista hoitotuloksesta, mikä ei olisi voinut olla parempi MS-oireiden poistumisen myötä. Operaatiosta on jo noin 2,5 vuotta.. ja kaikki MS-oireet (fatiikki, tasapaino ongelmat, heikkous kehon oikealla puolella, spastisuus niska-hartia alueella, etc) ovat pysyneet poissa, ja viimeksi tehdyssä neurologin kartoituksessa myös refleksit normaalit. Plaseboa? Äärimmäisen vaikea ajatella että kaiken takana olisi vain psyyke.

Rationaalimpi selitys on verenvirtauksen korjaantuminen keskushermostossa, kun "este" eli ahtauma on poistettu tärkeimmältä laskimoväylältä, jugularlaskimosta. Verenvirtausta MS-aivoissa on tutkittu jo kauan aikaa sitten, aina nykypäivään.. ja se mikä näille tutkimuksille on yhteistä, on epänormaali virtaus - se on heikentynyt ja hidastunut. CCSVI:n yhteydessä termi perfuusio tai hypoperfuusio toistuvat kaiken aikaa ja se on erittäin todennäköisesti asian ydin. Perfuusio tarkoittaa "virtausta elimen (tässä yhteydessä aivojen) läpi". En kerää nyt kaikkia mahdollisia tutkimuksia, mutta muutaman haluan nostaa - koska tästä asiassa on paljolti kyse, paremmasta virtauksesta:

Viime kesänä (siis 2012) New York:n tutkimustiimi teki kiinnostavan tutkimuksen, missä kartoitettiin mitä vaikutuksia pallolaajennuksella on MS-diagnosoidun verenvirtauksen suhteen. Tutkimuksessa kartoitettiin 50 MS-tautia sairastavan laskimovirtaus ennen ja jälkeen operaation.. ja tuloksia verrattiin terveiden kontrollien virtaukseen. Tutkimuksen lopputulos oli se, että laskimo-operaatio paransi heikentynyttä virtausta niin, että se oli kutakuinkin vastaava kuin terveillä kontrolleilla:
Balloon Angioplasty Improves Venous Flow in MS Patients
--> "The results of this prospective pilot study suggest an association between MS and CCSVI, which results in abnormally elevated time of flight and PVET through the IJV," Dr. Mehta said. "Furthermore, balloon angioplasty of these lesions improves the hemodynamic parameters so that they are comparable to" those of healthy non-MS patients." 

Toinen mieleeni jäänyt virtaustutkimus liittyy laskimo-operaation ja selkäydinnesteen virtaukseen (mikä myös on MS-taudissa hidastunut). Zambonin ja Buffalon yliopiston tutkijat kartoittivat mitä tapahtuu selkäydinnesteen virtaukselle operaation myötä. Tämän pilottitutkimuksen tulos oli se, että virtaus muuttui paremmaksi.
Cine cerebrospinal fluid imaging changes in patients with multiple sclerosis after venous angioplasty. A 1-year follow-up study
 "This study shows that in MS patients with CCSVI, PTA treatment has a beneficial effect on CSF flow and velocity measures. This improvement could be due to better venous drainage following angioplasty."

CCSVI jälleen Kanadan parlamentissa

Maailman aktiivisimmat maat CCSVI:n suhteen ovat Italia ja Kanada. Tämä aktiivisuus näkyy paljolti mediassakin, aihe on toistuvasti esillä eri julkaisuissa. Sekä Italian että Kanadan MS-tautia sairastavat ovat voimakkaasti osallistuneet asian edistämiseen, mm. järjestämällä erilaisia tapahtumia ja ottaneet kantaa asioihin aktiivisesti. Miksi juuri Italia ja Kanada ovat tapahtumien keskipiste? Minä en näe mitään muuta järjellistä syytä kuin sen, että molemmissa maissa on tunnettuja lääkäreitä ja tutkijoita, jotka ovat selvästi tarttuneet asiaan ja puoltavat voimakkaasti laskimoahtaumien hoitoa. Sekä Italiassa että Kanadassa asiaan on panostettu tutkimuksellisesti ja tuloillaan on lisää tutkimustuotoksia. Tehtyjen tutkimuksien ja tiedeartikkelien määrä on jo aikamoisen suuri. Amerikkalainen järjestö (CCSVI Alliance) kerää sivuillaan tehdyt tiedetuotokset ja tällä hetkellä niitä on jo yli 250! (linkki: CCSVI alliance - tietokanta)

Viime päivinä mediassa on ollut esillä BILL S-204 nimellä tunnetun lakialoitteen käsittely Kanadan parlamentissa. Lyhyesti laki tähtää siihen että CCSVI operoiduille taataan jälkihoito kotimaassaan ja toisaalta se tähtää vauhdittamaan kliinisiä tutkimuksia asiassa. Yksi ehkä tärkeimmistä istunnoista tapahtui muutama päivä sitten (1.11.2012), jolloin todistamassa oli kolme asiantuntijaa: Dr Andreas Laupacis, Dr. Robert Zivadinov ja itse professori Paolo Zamboni. Tilaisuus kesti noin 2 tuntia ja siitä on nähtävillä video netissä (ks. alla). Dr. Laupacis:n tehtävä on ollut antaa "ulkopuolinen" arvio CCSVI:stä ja sen hoidotuloksista. Hän esittikin puheensa alussa 3 kohtaa, mitä hän on tutkinut: A) CCSVI:n yleisyys MS-tautia sairastavilla B) mitä hyötyjä laskimo operaatioista on mitattu ja C) mitä riskejä operaatioihin liitty. Referoiden dr. Laupacis totesi että tutkimuksellisesti aihe on vielä nuori ja alkumetreillä, mikä hankaloittaa vastauksien saamista. Hänkin totesi että CCSVI:n diagnosointi dopplerilla on tuottanut ristiriitaisia tutkimustuloksia ja tässä mielessä dopplertutkimus ei olisi vielä valmis ja luotettava työkalu hoitokentällekään. Hoidollisten vaikutuksien luotettavaan mittaamiseen hän peräänkuulutti plasebokontrolloituja tutkimuksia - ja mainitsi kyllä itsekin että hänen laskujen mukaan käynnissä olisi ainakin 6 tällaista kliinistä tutkimusta. Suurin ja laajin tutkimus on Italian brave-dreams hanke.

Zambonin kuuleminen tapahtui videoneuvotteluvälineistön avulla ja hän kommentoi mm. dopplertutkimuksien suhteen koulutuksen merkitystä, metodi on yksinkertaisesti harjoiteltava ja tutkimuksissa tulisi olla yhtenäinen metodi. Sekä dr. Zivadinov (Buffalon yliopisto) että Zamboni korostivat usean tutkimusmetodin yhdistelmää tutkimuksissa, eli esim. doppler-venografia yhditelmä antaa jo huomattavasti luotettavammin tietoa kuin pelkkä doppler. Zamboni puhui myös uusista tutkimusmetodeista kuten "plethysmography", missä mittaustuloksen antaa "kone, ei ihminen". CCSVI:n yleisyyden suhteen Zamboni totesi että jos esim. jätetään ristiriitaiset dopplertutkimukset ulkopuolelle ja keskitytään vain varjoainekuvauksiin, niin CCSVI on havaittu yli 90 %:lla MS-diagnosoiduista (8 eri tutkimusta).

Mutta tarkemmin keskustelu on nähtävissä alla olevasta videosta. Mielestäni hyvä ja rakentava henkinen keskustelu:

ECTRIMS 2012: NEUROLOGI IMPERIUMIN VASTAISKU

Neurologi Giancarlo Comi: "I really hope that this is the last time I have to talk about this topic" 

ECTRIMS on jokavuotinen MS-taudin tutkimukseen keskittyvä tapahtuma, missä eri maista kerättyä tutkimustietoa MS-tautiin liittyen esitellään. Tapahtumassa on esillä huikea määrä tehtyjä tutkimuksia, erityisesti erilaiset lääketutkimukset ovat hyvin esillä ja ihmekö tuo, kun tapahtuman rahoitus tulee lääketehtailta. CCSVI on ollut myös esillä muutamien vuosien ajan ja jälleen kerran tuli nähtyä sama ilmiö kuin aiemminkin - aiheesta oli kerätty negatiiviset tutkimustulokset samaan nippuun, erityisesti dopplertutkimukset joiden tulokset ovat olleet keskenään ristiriitaisia. Syy erilaisiin tuloksiin on jo tiedossa ja se liittyy tutkimusmetodiin. Zambonin dopplermetodiin koulutetut tutkijat tunnistavat ovat löytäneet CCSVI:n eri tutkimuksissa noin 60 - 100 %:lla MS-diagnosoiduista ja ilman koulutusta löydös % on ollut n. 0-5 % tutkittavista.
ECRIMS:n tiimoilta uutisoitiin kohtuu näkyvästi kahdesta neurologijohtoisesta tutkimuksesta, joista toinen oli laaja dopplertutkimus ja toinen hoitovaikutuksia kartoittava kliininen tutkimus:

Italian MS liiton rahoittama "COSMO" tutkimuksen tiimoilta uutisoitiin näin vastikään:
Largest CCSVI Study Fails to Support Theory

Lyhyesti: COSMO tutkimusta johti tunnettu MS-tutkija, neurologi Giancarlo Comi ja tutkimuksessa kartoitettiin yhteensä 1874 tutkittavaa, 35 eri klinikalla. CCSVI todettiin tässä tutkimuksessa seuraavasti:
- MS-diagnosoidut, (N = 1165)    3,26 %
- Terveet kontrollit  (N = 376)  2,13 %
- Muu neurologinen sairaus (N = 226)  3,10 %

COSMO tutkimuksessa ei siis hvaittu eroja eri ryhminen suhteen ja löydös % jäi erittäin alhaiseksi. Tutkijat totesivat loppupäätelmässä että:
- "CCSVI ei liity MS-tautiin"
-  "MS-tautia sairastavien osalta CCSVI:tä ei enää tarvitse diagnosoida, eikä laskimo operaatioille ole tarvetta"

Tällä hetkellä Italiassa on aikamoinen mediamylly aiheesta, varsinkin kun COSMO:n tutkijat vaativat meneillään olevan, Zambonin johtaman Brave Dreams kliinisen tutkimuksen lopettamista, COSMO tutkimuksen tulosten myötä. Alunperin itse Zamboni oli mukana COSMO tutkimuksessa, mutta päätti lopulta erota siitä, koska tutkimuksessa ei noudatettu Zambonin kehittämää metodia. Zamboni ehdotti myös sitä, että hän saisi kouluttaa doppleroperaattoreita, mutta tähän ei suostuttu. Tässä vaiheessa Zamboni vetäytyi pois hankkeesta ja nyt kentällä on iso kuilu neurologien ja vaskulaarikentän kesken, kärjistetysti ilmaisten toinen puoli kerää evidenssiä vastaan ja toinen puolesta. Kumpaa puolta tulisi uskoa? Tähän kysymykseen vastaten kanadalaissivustolla oli selkiinnyttävä kuva:

Kuvassa tärkeitä seikkoja, etenkin tuo maininta useiden eri kuvantamismetodien käytöstä, esim. Zambonin alustavissa tutkimuksissa dopplertutkimuksen tulos vielä varmistettiin alan tarkimmalla metodilla eli venografialla (kuvantaminen varjoaineella, mikä on jo pieni suonensisäinen toimenpide). Esimerkkinä tällaisesta tutkimuksesta on Chicagon yliopiston tekemä tutkimus (3/2012) missä venografialla havaittiin että MS-diagnosoiduilla oli ahtaumia 94.9 %:lla (89/94) tai puolalaistutkimus (2011) missä venografiakartoitus löysi n. 96 %:lla MS-potilaista (563) laskimopoikkeamia.

Vielä tuosta dopplertutkimuksien tiimoilta on nostettava Kanada-Italia yhteistyönä tehty laaja tutkimus, missä Zambonin metodia noudattaneet tutkijat havaitsivat CCSVI:n 86 %:lla tutkituista (N=710) ja edelleen samaisessa tutkimuksessa trendi oli se, että mitä pidemälle edennyt MS, niin sitä varmemmin laskimo ongelmat näkyivät dopplerlaitteistolla:

ECTRIMS:n toinen CCSVI:n liittyvä tutkimusuutinen oli Italiassa tehty kliininen tutkimus otsikoitiin näin:

Little Benefit, Some Harm with Venous Surgery for MS

Lyhyesti: tutkimuksessa mukana 462 MS-diagnosoitua, joille tehty laskimo operaatiot kaikkiaan 33 eri klinikalla Italiassa ja potilaiden neurologit tutkineet ja keränneet dataa operaation vaikutuksista erityisesti suhteessa EDSS arvoihin (invalidius haitta-aste). Kerätyn datan mukaan operaatioilla ei ollut juurikaan vaikutusta invalidiusasteeseen ja neurologien vetämä tulkinta oli se, että operaatioilla ei ole vaikutusta MS-tautiin. Sen sijaan artikkelissa nostettiin operaatioiden riskit näkyvästi esille. Tutkimusdatan mukaan komplikaatioita oli ilmennyt n. 3 %:lla operoiduista. Artikkelin ehkä KIINNOSTAVIN  kohta oli se, että yli puolet (53 %) operoiduista ilmoitti hyötyneensä operaatiosta. Tämähän on kutakuinkin linjassa aiempien kliinisten tutkimuksien kanssa. Mikä on neurologin tulkinta näistä hyödyistä? Se on sama kuin aiemminkin, eli potilaat kokeneet plasebovaikutuksen.

Jälleen ollaan tilanteessa, että ketä tulisi uskoa? Tehtyjä turvallisuustutkimuksia on jo useita ja niille yhteistä on se päätelmä että CCSVI operaatiot ovat sujuneet turvallisesti / tai operaatio on erittäin matala riskinen. Esimerkkinä "safety tutkimuksesta" vaikka New Yorkin tiimin tutkimus, missä mukana 231 operoitua:
"Our study, while not specifically evaluating the outcomes of this endovascular treatment, has shown that it can be safely performed, with only a minimal risk of significant complication"

Entäpä hoidon vaikutukset - pitäisikö uskoa neurologista puolta, että hoidon positiiset tulokset ovat vain plaseboa.. ja operoitu vain kokee hyötyneensä? Mainittakoon se, että tietääkseni kaikissa tehdyissä pilottitutkimuksissa on mitattu se, että suurin osa operoiduista on hyötynyt laskimo-operaatiosta ja alalla toimivat verisuoniasiantuntijat ovat vakuuttuneita siitä, että laskimoahtauma löydös on merkittävä ja ahtauma tulisi myös korjata. Miksi laskimoahtauma tulisi korjata? Toistuvasti aiheeseen liittyen on noussut esille termi "perfuusio" eli verenvirtaus aivoissa / aivojen "läpi". MS-tautiin on liitetty heikentynyt virtaus ja tämä seikka on tutkimuksessa ollut nyt työn alla. Viime keväänä New York:n ryhmä julkaisi tutkimuksensa, missä mitattiiin veren virtausta ennen ja jälkeen laskimo-operaatiota.. ja sen lopputuleman oli se, että MS-tautia sairastavilla virtaus koheni yhtä hyväksi kuin terveillä kontrolleilla: 

"Furthermore, balloon angioplasty of these lesions improves the hemodynamic parameters so that they are comparable to" those of healthy non-MS patients." 

Tähän virtaukseen liittyen tulee väistämättä mieleen fatiikki. Maallikkomaisesti ajatellen on aika loogista ajatella että estyneestä tai hidastuneesta verenvirtauksesta aivoissa seuraa fatikki. Vaimon kohdalla fatiikki loppui kesällä 2010 (muutamien muiden oireiden lisäksi), eikä sitä ole sen jälkeen näkynyt. Fatiikin ja CCSVI:n yhteys on myös tullut toistuvasti esiin tehdyissä tutkimuksissa. Onko sekin plaseboa? Onko vaimollani plasebo kestänyt jo melkein 2,5 vuotta? Voiko vaimo vetää nyt puntti- ja spinningtreenit täysillä plasebon voimalla? Sanoisin höpö-höpö plasebo selitykselle, mutta nostan kyllä peukkua aivojen parantuneen verenvirtauksen puolesta. Aivot ovat oikea energiarosvo, sillä ne tarvitsevat 20 % kaikesta hengittämästämme hapesta ja 25 % saamastamme glukoosista, vaikka ne painavat noin 2 %. Hidastunut verenvirtaus ei voi olla hyvä asia, päinvastoin hidastunut verenvirtaus vaurioittaa aivoja.

Kiinnostavaa sinänsä että neurologialla on kova kiire todistaa että laskimo ongelmia ei ole olemassakaan ja asian tutkiminen tulisi lopettaa?? Kuten Giarncarlo Comi ECTRIMS:n yhteydessä totesi. Onneksi näin ei käy, vaan maailmalla tutkimukset asian piirissä jatkuvat ja lisääntyvät. Olen varmasti jo moneen kertaan sanonut että "tätä junaa ei voi enää pysäyttää" ja siinä mielessä olotilani on ollut luottavaisen rauhallinen jo pitkään. Tosin kärsivällisyyttä vaaditaan.. siihen että jonakin päivänä hoitoja tehdään arkipäiväisesti, osana hoitokäytäntöjä. Kieltämättä olen harmissani siitä, että neurologian asiantuntijat eivät tunnu kiinnostuvan verenvirtauksesta MS-aivoissa.. vaan keskittyvät immuunipuolustuksen ympärille. Toisaalta ihmekö tuo, kun rahoitus MS-tutkimukseen  tulee suurelta osin lääkevalmistajien suunnasta. CCSVI:n liittyen onhan operaatiot selkeä riski lääkejättien talouteen - operaatioiden myötä lääkkeettömyyteen päätyvien MS-potilaiden  määrä saattaa kasvaa merkittävästi.

SELKÄYDINNESTEEN VIRTAUS JA CCSVI KYTKEYTYVÄT TOISIINSA

ECTRIMS kokoontumisen yhteydessä (Lyon, 10.-13.10 2012) on myös CCSVI esillä. Buffalon yliopiston tutkijoiden ja Zambonin yhteistyö on tuottanut useita kiinnostavia tutkimuksia, mm. selkäydinnesteen ja verenvirtauksen keskinäisestä suhteesta. Tuore tutkimusjulkaisu kertoo mitä tapahtuu selkäydinnesteen virtaukselle, kun MS-diagnosoiduille tehdään laskimo-operaatio. Tutkimuksessa oli mukana 15 tutkittavaa, jotka jaettiin kahteen ryhmään. Ensimmäiselle ryhmälle tehtiin operaatiot puolta vuotta aiemmin kuin toiselle ja ryhmiä tutkittiin ja vertailtiin keskenään. Tämän tutkimuksen tulos oli se, että pallolaajennus korjasi selkäydinnesteen virtausta.

Cine cerebrospinal fluid imaging changes in patients with multiple sclerosis after venous angioplasty. A 1-year follow-up study

"Conclusions: This study shows that in MS patients with CCSVI, PTA treatment has a beneficial effect on CSF flow and velocity measures. This improvement could be due to better venous drainage following angioplasty." 

Jo 2009 Zamboni ja Buffalon tutkijat julkaisivat aiheesta tutkimuksen, missä todettiin että heikentynyt laskimovirtaus heijastuu selkäydinnesteen virtauksen kanssa, eli ne nivoutuvat toisiinsa:

"Compared with the HCs, the CCSVI-MS patients showed a significantly lower net CSF flow (p=0.027) which was highly associated with the VHISS (r=0.8280, r2=0.6855; p=0.0001). This study demonstrates that venous outflow disturbances in the form of CCSVI significantly impact on CSF pathophysiology in patients with MS.."

Mikä merkitys selkäydinnesteen virtauksella oikeastaan on? Itselläni on ollut lähinnä sellainen käsitys että "selkäydinneste suojaa aivoja törmäyksiltä ja iskuilta", ainakin näin on monessa tekstissä mainittu. Näin se varmasti onkin, mutta selkäydinnesteellä on muitakin tärkeitä merkityksiä - se tuo ravinteita keskushermoston soluille ja toisaalta toimii kuona-aineiden poistajana. Luin juuri alla olevan tuoreen artikkelin, missä asiaa on tutkittu labrahiirillä. Tutkjoiden löydös oli se, että selkäydinneste todellakin toimii aivojen "puhdistajana":

Aivojen oma pesujärjestelmä

"Pikkuruiset huokoset tässä ulommassa putkessa imevät verisuonista ravinteikasta aivo-selkäydinnestettä kanaviin, jotka ovat täynnä hermosoluja, ja samalla muissa kohdissa olevat huokoset pumppaavat nestettä pois. Prosessi siis poistaa aivojen jätettä samalla kun se ruokkii aivosoluja."

Mielestäni erittäin tärkeä tutkimuslöydös, mikä tulisi tutkia perinpohjaisesti. Kuinka iso rooli ja mikä merkitys heikentyneellä selkäydinneste virtauksella on MS-taudissa? Tulevat tutkimukset antanevat tähän varmasti lisävalaisua. 

Kaksi uutta kliinistä tutkimusta julkaistu

Nyt tulee blogin päivitys viiveellä, mutta parempi myöhään kuin ei milloinkaan. Nyt alkusyksyn aikana on julkaistu kaksi uutta tutkimusta. Toinen tutkimus on USA:sta ja toinen Puolasta.

Clinical Improvement after Extracranial Venoplasty in Multiple Sclerosis

Tutkimuksessa kaikkiaan 259 MS- ja CCSVI diagnosoitua, joille tehty laskimo operaatiot. Tutkittavien tilannetta kartoitettiin kuukausi ja 6 kuukautta operaation jälkeen. Tutkimuksen tulos oli se, että operaatioiden tilanne parani tilastollisesti merkittävästi ja kartoituksessa käytettiin ns. Multiple Sclerosis Impact Scale (MSIS-29) mittaristoa. Jälleen RR-tautimuotoa sairastavilla selkeämpi hoitoefekti kuin progressiivista muoto sairastavien kohdalla. Yksi komplikaatiokin ilmeni ja se oli tromboosi katetrin sisäämeno paikassa - mutta se hoitui hoidolla.

Conclusions
Endovascular treatment of CCSVI in patients with MS appears to be a safe procedure resulting in significant clinical improvement

Aivotutkija David Hubbar, tutkimuksen johtaja

Endovascular Treatment for Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency in Patients with Multiple Sclerosis

Prof. Marian Simkan johtama tutkimus, missä 340 operaation myötä tarkasteltiin vaikutuksia yhteen MS-taudin ikävimmistä oireita eli fatiikkiin. Mittauspiste oli 6 kuukautta operaation jälkeen ja kartoitus tehtiin Fatique-severity-scale mittausta hyödyntäen. Tutkimuksen lopputulema oli samantyyppinen kuin italialaisten ja Stanfodin Yliopiston tekemä eli fatiikki väheni merkittävästi. Tässä tutkimuksessa yksi havainto oli se, että selkeämpi fatiikin väheneminen havaittiin niillä joilla oli korkeammat fatiikki pisteet. Tässä alaryhmässä vielä todettin sekin että potilaan sukupuoli, ikä, taudin kesto tai leesioiden sijainti eivät liittyneet hoitotulokseen.

Conclusion: 
 Our results confirm the findings of the previous studies that have found a positive effect of endovascular treatment on chronic fatigue in multiple sclerosis patients. Despite all limitations of our study, improved fatigue, especially when severe, appears to be an encouraging finding, which warrants further study in this area.

Kuvassa laskimoasiantuntija, prof. Marian Simka