Kävin tuttavien luona taannoin kyläilemässä ja siellä perheen äiti antoi minulle uusimman Hyvä Terveys lehden numeron, missä oli artikkeli CCSVI operoidusta MS-potilaasta. Luin uteliaana artikkelin ja kaulaskimoiden pallolaajennus oli potilaan mukaan vaikuttanut positiivisesti, ehkä suurin hyöty hänelle oli energian lisääntyminen ja hän jaksoi aiempaa paremmin liikkua pyörätuolilla. Tämän energisyyden ja liikkumisen myötä operoidulla naisella oli lähtenyt 20 kg (!!) painoa pois. Lisäksi hän kertoo nyt kykenevänsä naputtamaan koneella tekstiä ja pitämään blogia. Hieno homma hänelle, ja kiitän häntä kokemuksensa jakamisesta.
kuva artikkelista:
Potilaan kokema energisyyden ja toimintakyvyn lisääminen herättää varmasti innostusta ja kiinostusta MS-asiantunjoiden keskuudessa..? Valitettavasti ei sinne päinkään, vaan artikkeliin kommentoineen neurologin vastaus on juuri sellainen kuin olen jo aiemmin nähnyt, muissa artikkeleissa tai tiedejulkaisuissa. Neurologin kommentti artikkelista:
Kun tekstistä poimitaan ydinkohdat, niin saadaan kutakuinkin seuraavat väittämät / käsitykset:
- CCSVI ei sovi neurologien käsitykseen MS-taudista
- CCSVI:tä ei ole edes olemassa, koska sitä ei ole todistettu (kattavissa, kansainvälisissä tutkimuksissa)
- hoidosta ei ole hyötyä, vaan paremminkin haittaa (viittaus vakaviin komplikaatioihin)
- potilaiden kokema hyöty on plaseboa, perustuu vain uskomukseen
Kommenttini yllä olevaan:
MS-tautia on tutkittu jo 60 vuoden ajan keskittyen immuunipuolustuksen häiriöihin ja poikkeavuuksiin. Useilla "virallisilla sivuilla" on mainintaa että "MS on autoimmuunisairaus", etc. Mutta mihin tämä tutkimussuuntaus on meidät tuonut? Ei ainakaan selvyyteen siitä mitä MS ensisijaisesti on. Yhä enemmän on alkanut näkymään tutkimustuotoksia liittyen keskushermoston rappeumaan, degeneraatioon liittyen Esimerkiksi nyt kesällä julkaistu tutkimustuotos pohtii että "onko tutkimus haukkunut väärää puuta?": Pathoetiology of multiple sclerosis: are we barking up the wrong tree? Mikä tai mitkä tekijät aikaansaavat "aivojen kutistumista"? Ehkä on aika alkaa tarkastelemaan painokkaammin muitakin selitysmalleja kuin mystinen autoimmuunireaktio myeliiniä kohtaan.
Yhä kasvava määrä verisuoni- ja kuvantamisasiantuntijoita on sillä kannalla, että CCSVI on todellinen ja diagnosoitava tila. Zambonin pääkirjoitus viime viikolta pohdiskeli ristiriitaisuutta tutkimuksentällä ja dopplertutkimukset ovat olleet ongelmakohta - sillä se vaatii erillisen koulutuksen ja harjoittelun,. The controversy on chronic cerebrospinal venous insufficiency "12 studies, by the means of more objective catheter venography, show a prevalence >90% of CCSVI in MS." Zamboni viittasi 12 erilliseen laskimoiden varjoainekuvaukseen, eli tarkimpaan ja objektiivisempaan tutkimustapaan, joissa laskimopoikkeavuuksia on havaittu yli 90 %:lla tutkituista MS-potilaista. Tästä aiheesta voisi kirjoittaa pidemmältikin, mutta olkoon tässä.
Se onko laskimo-operaatiosta hyötyä, jakautuu myöskin "kahteen leiriin": neurologia pitää kynsin hampain kiinni siitä, että operaatiot ei hyödytä ja ovat vielä vaarallisia. Vastaavasti CCSVI asiantuntijat tuottavat erittäin positiivsta tutkimusdataa niin operaatioiden vaikutuksista kuin turvallisuudesta. Keräsin jossakin vaiheessa osan positiivista tutkimustuloksista, eri puolilta maailmaa: KLIINISIÄ TUTKIMUKSIA ERI PUOLILTA MAAILMAA Pelkästään fatiikin ja CCSVI:n yhteydestä on vähintään kolme eri tutkimusta ja tämä yhteys on havaittu myös ihmisten kokemuksissa. Usea suomalainenkin on raportoinut fatiikin helpottumisesta ja joillakin operoiduilla fatiikki on jäänyt taustalle jo 2-3 vuodena ajan. Toki se on todettava, että CCSVI on vielä "lapsen kengissä" ja tutkimusdataa tulee jatkuvasti uutta. Hoitojen osalta tilanne on myös sama, eli tutkijoiden yksi suurimpia haasteita on saada jollakin keinoin re-stenoosi ongelma paremmaksi. Osalla laskimo on ahtaunut jo muutama kuukausi operaation jälkeen ja osalla tulos on kestänyt pitempään. Medical tourism ei missään nimessä ole paras ratkaisu hoidon suhteen.. vaan hoidon tulisi tapahtua Suomessa ja siihen tulisi kuulua asiallinen jälkihoito/kontrollikäynnit.
CCSVI on tullut jäädäkseen ja sen tutkimus on kasvanut uskomattomasti muutamassa vuodessa. Suomessa asia on aika hys-hys, mutta tilanne on tyystin toinen Italiassa, Kanadassa, USA:ssa ja Australiassa esim. Toivon aivan aikuisten oikeasti, että neurologiakin alkaisi suhtautumaan asiaan terveellä, tieteellisellä uteliaisuudella - eikä halveksuvalla ja kielteillä tavalla. Tiedesodan hinnan maksaa viime kädessä potilaat.
Kuulostan varmaan jo rikkimenneeltä levytautomaatilta.. mutta se miksi minä jaksan olla aiheesta näinkin innostunut, on vaimoni muuttunut tilanne - MS-oireet jäivät operaation myötä (fatiikki, aivosumu, alakulo, tasapaino, kehon oikean puolen voimattomuus, lämmönsieto) ja tätä on jatkunut jo yli 3 vuotta. Mielestäni plasebokortti on jo pelattu.
Kahden lääkärin, joilla on myös MS-tauti kokemus ja mietteet laskimoiden pallolaajennuksen jälkeen. Yhdistelmä lääketieteellistä sekä omakohtaisita asiantuntijuutta on kiinnostava ja kuuntelemisen arvoinen. Kanadalaislääkäri Bill Code sairastui MS-tautiin 15 vuotta sitten ja se muutti hänen elämäänsä ja ammatturaansa. Hänen oireistoonsa kuuluivat fatiikki, päänsäryt, "aivosumu" ja autonomiset häiritö (mm. virtsarakon toiminta, unihäiriöt). Muutamia vuosia sitten hän kuuli laskimoahtaumista ja kiinnostui aiheesta siinä määrin, että päätti kokeilla operaatiota. Hänet hoidettiin kalifornialaisella klinikalla, missä hänellä todettiin molempien jugularlaskimoiden sekä azygoslaskimon ahtauma. Operaation myötä Bill Code:n oireisto helpotti dramaattisesti. Bill Code onkin ollut siitä lähtien aktiivinen luennoija laskimoahtaumista Kanadassa.
Italiasta lähtöisin oleva kovan tason kardiologi dr. Gianfranco Campalani kykeni jatkamaan lääkärin uraansa operaation myötä. Hänet on operoitu alunperin Ferrarassa, zambonin ryhmän toimesta ja seuraava operaatio tehtiin hänen sairaalassaan Pohjois-Irlannissa. Campalani on ottanut pariin otteeseen voimakkaasti kantaa asiaan, ja hän pitää epäeettisenä sitä, että MS-tautia sairastavien laskimoita ei hoideta. Videolla hän korostaa että laskimo-operaatio on ensisijaisesti laskimon poikkeavuuden hoitoa, ei niinkään MS-hoitoa. Hän myös ihmettelee tilannetta toteamalla että "how they can sustain such a lie". Kovan tason verisuoniasiantuntijana hänelle laskimoahtaumat ovat selvä asia.
Laskimoahtaumat ovat tutkimuksellisesti vielä "lapsen kengissä", ja operaatioissakin on edelleen kehittämisen paikkoja. Lukuisia kysymyksiä on edelleen vailla vastausta, mm. miksi operaatioiden hoitovaste vaihtelee? tai mitkä tekijä liittyvät uudelleen ahtautumiseen? Viimeaikaiset tekstit aiheesta antavat aihetta olettaaa, että asia on paljon monimutakisempi kuin alunperin on luultu. Esimerkiksi laskimovirtaus näyttää liittyvän myös selkäydinnesteen virtaukseen. MS-diagnosoiduilla on heikentynyt verenvirtaus keskushermostossa ja selkäydinnesteen virtaus myös. Miten tämä liittyy tautiin ja oireisiin? Tulevat tutkimukset tuovat vastauksia näihinkin seikkoihin. Asian kunnolliseen tutkimukseen tulisi panostaa myös Suomessa. Operaatio turismi toisen maahan on kaukana siitä, millaista hoidon oikeasti tulisi olla (sanon näin, vaikka vaimoni operaatio onnistui ja tulos säilynyt). Oikeaan hoitoon kuuluisi selkeä jälkihoito, kontrollikäynnit ja tarvittaessa uusi operaatio kotimaassa.
Alla pari uutta anekdoottista videoa, jotka antavat pontta sille, että näitä asioita pitää todellakin tutkia.. eikä tyytyä siihen, että "se on plaseboa" ja case closed :) Näin nopea hoitovaste ei selity perinteisellä "MS autoimmuunisairaus" mallilla. Veren- ja selkäydinnesteen virtausmuutokset ja niiden vaikutus hermosolukkoon ovat nyt CCSVI tutkijoiden keskiössä. Yksi hypoteesi liittyy siihen, että hermokudoksen toimintakyky voi palautua, verenvirtauksen elpyessä. Eri hypoteesejä selvitellään ja yhteyksiä pyritään löytämään.
Miksi Lori Batchelor:n MS-oireet ovat kääntyneet terveempään suuntaan todella upeasti? Alla oleva video on siinäkin mielessä hieno, että siinä on filmimateriaali todella pitkältä ajalta. Näitä anekdoottisia kokemuksia on paljon - ihmiset haluavat vaikuttaa asiaan.
Korostan että yllä olevat esimerkit eivät ole tyypillisiä hoitotuloksia, vaan poikkeuksellisen hienoja. Pointti on lähinnä siinä, että on löydettävä vastauksia mitkä tekijät vaikuttavat tulokseen. Yksi vaikuttava tekijä on jo havaittu, ja se on varhainen hoito. Mutta lisää tekijöitä on (mm. laskimon ulkoinen kompressio) ja niiden rooleja selvitellään.
Marjan ahtautunut, vasen kaulan jugularlaskimo pallolaajennettiin "auki" kolme vuotta sitten, juhannuksena. Se oli monellakin tapaa silmiä avaava kokemus, ja ymmärsin tuolloin kuinka paljon Marjalla olikaan oireita. Näin jälkikäteen ymmärrän, että olin sokeutunut hitaasti tulleisiin oireisiin ja tavallaan olin kieltäynyt näkemästä asian todellista tilaa. Marjan ongelma ei niinkään ollut EDSS pisteytys, vaan oireisto keskittyi paljolti fatiikin, mielialojen, spastisuuden, tasapainon ja lihasheikkouden ympärille.
Operaation myötä kutakuinkin kaikki oireet joko helpottuivat merkittävästi tai poistuivat kokonaan. Marja sai jällleen liikkumisen ja treenaamisen nautinnon takaisin. Ennen toimenpidettä treenaus oli lähes olematonta, ja vähäinenkin lihaskuntoharjoittelu oli haasteellista ja palautuminen kesti useita päiviä. Syksystä 2010 alkaen Marja aloitti systemaattisen treeniohjelman, mikä keskittyi paljon lihaskuntoharjoitteluun. Tieteelliset tutkimukset ovat vahvistaneet sen, että lihasten aktivointi / treeni on erittäin tärkeää MS-diagnosoiduille (tai kenelle hyvänsä). Lihasharjoittelu tai liikunta ei ole vain lihasten harjoittelua, vaan myös aivojen ja hermoston harjoittelua. Treenin aikana hermosto aktivoituu ja ohjaa kehon liikkeitä, jolloin myös aivojen verenvirtaus lisääntyy huomattavasti. Jotta ei tule väärinkäsityksiä niin sanottakoon että treeni ei ole MS-taudin parantava hoito, kuten ei ole ravitsemus tai CCSVI operaatiokaan. Mutta ne voivat olla tehokkaita jarruja taudin rattaisiin.
Olen kuvannut muutamia treenipätkiä ja tein niistä lyhyen videonpätkän. Taustalla soiva biisi on Robert Tepper:n "no easy way out" ja todellakin.. ei ole helppoa tietä kun puhutaan MS-taudista, sen hoidosta tai vaikka CCSVI:n ristiriitaisudesta tiedekentällä. Asian tutkimukseen tulisi panostaa Suomessakin ja toivottavasti operaatio tai laskimovirtauksen oikeaoppinen zekkaus onnistuisi edes lähivuosina kotimaassa. En kannata operaatio-turismia, se ei ole hyvä juttu, vaikka Marjan kohdalla hoitotulos olikin paras mahdollinen.
Mikä selittää Marjan kohdalla hyvän ja pitkään kestäneen hoitoefektin? Se että operaatio tehtiin varhaisessa vaiheessa sairauden etenemisen suhteen? Panostus ravitsemukseen? Treenin vaikutus? Sitä ei voi varmuudella tietää, mutta sisälläni on sellainen kutina, että monen tekijän yhteisvaikutus on tärkeä juttu.
Hoito tulisi tehdä paikallisesti, jotta hoidon tulos (siis verenvirtaus) voitaiisiin kontrolloida muutaman kuukauden päästä kotimaisella klinikalla, jolloin jälkihotokin sujuisi paremmin. Olemme nöyrän kiitollisia siitä, että Marjan tilanne korjaantui 2010 kesäkuussa. Toivon todellakin että jokainen MS-diagnosoitu voisi valita tai kokeilla eri hoitomuotoja ja sieltä löytää itselleen parhaiten sopivan hoidon.
Vielä kuvana Marjan oma kokemus oireista, ennen toimenpidettä ja sen jälkeen. Vertailukohtana siis oire ennen toimenpidettä (= 100 %).
Fatiikista on paljon kirjoitettu eri blogeissa, keskusteluryhmissä ja tieteellisissä julkaisuissakin. Mistä MS fatiikki johtuu? Miten se eroaa normaalista väsymyksestä? Joskus olen lukenut toteamuksia, että se olisi yksi MS-taudin ikävimpiä ja invalidisoivimpia oireita. Minulle MS fatiikki tuli tutuksi menneinä vuosina kun Marjalle iski fatiikkikohtauksia aika ajoin. Totta puhuakseni minun oli vaikea toisinaan ymmärtää sitä.. siis miten voi "virta loppua kuin seinään"? Mutta, niin usein kävikin ja se tarkoitti sitä, että Marja meni makuuasentoon - ei nukkumaan, vaan meni ikäänkuin latautumaan. Aikaa myöten toki sain jonkinlaisen käsityksen, että miltä se voi tuntua. Marjan kerronnan lisäksi, luin miten muut MS-potilaat ovat sen kokeneet, esim. mscrossroadsilla on lukuisia, hyviä ketjuja aiheesta: FATIIKKI
Sivusta seuranneena ja kokemuksia lukeneena, minulle tuli selkeähkö käsitys siitä, että fatiikki voi olla todella helvetilllinen ongelma - mikä kirjaimellisesti syö elämänlaatua. Monilla potilailla on ongelmaan erilaisia lääkityksiä ja olen ymmärtänyt, että niiden vaikutus on ollut vaihteleva. Mutta, mistä fatiikki johtuu? Mikä on tieteellinen selitys sille? CCSVI:n myötä nousi uusi selitysmalli, mikä kytkee aivojen verenvirtauksen fatiikkiin. Näin maallikon korvaan tämä on järkeenkäypä malli, sillä hidastunut tai poikkeava virtaus ihmisen tehokkaassa "prosessorissa" voi näkyä esim. fatiikkina - ei jaksa, koska aivokudos ei saa happea/ravinteita riittävästi. Onko asialle tieteellistä näyttöä? Kyllä on, siitäkin huolimatta että koko CCSVI on vielä lapsenkengissä:
Italialaisryhmän tutkimus 2010: "IS CHRONIC FATIQUE THE SYMPTOM OF VENOUS INSUFFICIENCY ASSOCIATED WITH MULTIPLE SCLEROSIS?
--> 31 MS-potilaan ahtautuneet laskimot operoitiin ja mitttaukset keskittyivät fatiikkin. Tulos oli se, että fatiikki väheni dramaattisesti ja viimeisin mittaus tehtiin 12 kk:n kohdalla. Tutkijoiden päätelmä oli pohdiskeleva: onko fatiikki CCSVI:n oire?
Tutkimuksien lisäksi useat operoidut ovat todenneet fatiikin helpottumisen ja valitettavasti osalla ei ole ollut vastaavaa kokemusta. Marjalla fatiikki käytännöllisesti katsoen loppui juhannuksena 2010, operaation myötä. Olemme kyllä nöyrän kiitollisia siitä ja varsinkin siitä, että se ei ole tullut takaisin. Vaikka fatiikki olikin Marjan oire, niin voin vakuuttaa että heijastui vahvasti minuunkin - samassa taloudessa kun asutaan, niin asiat paljolti jaetaan. Voimia kaikille fatiikin kanssa taisteleville, toivon todella että kenenkään ei tarvitsisi asiasta kärsiä.
Kuvassa ei ole Marja, mutta tuollaista se joskus oli:
Operoidun laskimon re-stenoosi eli uudelleen ahtautuminen on yleinen ongelma ja tullut vastaan valitettavan monelle operoidulle. Jo Zambonin tutkimusryhmän pilottitutkimuksessa todettiin, että noin puolella operoiduista laskimo oli ahtautunut uudelleen 1,5 vuoden aikana.
Tiedän useita suomalaisia, joilla operaatio on antanut ensi alkuun hyvän vasteen oireiden helpottumisena, mutta jossakin vaiheessa oireet ovat tulleet takaisin. Tunnetuin esimerkki Suomessa lienee Saija Varjus, joka kertoi blogissaan operaation jälkeen olotilan kohentumisesta - mutta myöhemmin oireet hiipineet takaisin ja kontrollikäynnillä todettiin laskimon uudelleen ahtautuminen. Saija Varjus päätyi siihen, että ei maksanut uutta operaatiota eli laskimoahtauma jäi korjaamatta. CCSVI ryhmässä uudelleen ahtaumasta on keskusteltu ajan saatossa useita kertoja ja valitettavan monelle ilmiö on tuttu. Osa on käynyt uudelleen operaatiossa ja osa ei, mikä on täysin ymmärrettävä päätös - kun ei ole takeita siitä, että hoitotulos säilyy ja operaatio on kallis investointi.
Osalla operoiduista hoitotulos on pysynyt jo todella pitkään. Marjalla tulee 3 vuotta operaatiosta kesäkuussa ja nippu oireita on pysynyt poissa tämän ajan. Mikä selittää sen, miksi joillakin laskimo pysyy "auki" ja miksi osalla ahtautuu uudelleen? Tähän ei ole toistaiseksi (tietääkseni) löytynyt selkeää syytä. Muistan lukeneeni lähinnä sen tyypistä selitystä että se "johtuu laskimon rakenteesta", sillä on taipumus ahtautua uudelleen". Toisaalta jos vertaillaan tulosta jugular ja azygoslaskimon suhteen, niin jälkimmäisellä ei juurikaan esiinny uudelleen ahtautumista. Mikä tämän mahtaa selittää?
Yksi mahdollinen selitys voi olla sijainti? Ihmisen kaulan alue on "liikkuvaa" ja kaulassa on paljon erilaisia lihaksia ja rakenteita - jotka voivat muodostaa ulkoisia esteitä ja puristuksia ohut seinäisille laskimoille. Tässä kuussa (5/2013) on julkaistu pari tutkimusta, joissa ulkoinen kompressio (lihas, luu, valtimo) on estänyt verenvirtauksen jugulaslaskimoissa. Molemmissa tutkimuksissa todetaan, että asia vaatii lisää tutkimuksia - mikä vaikutus ulkoisella kompressiolla on? Miten se voidaan hoitaa? Miten se liittyy CCSVI:n laskimon sisäisiin virtausesteisiin?
Zambonin tutkimusryhmä julkaisi nyt toukokuussa 2013 kiinnostavan tapaustutkimuksen, missä noin 40 vuotias nainen operoitiin pallolaajennuksella ja ensi alkuun hoitotulos oli ollut hyvä, niin hemodynaamisesti kuin MS-oireiden osalta. Hänen EDSS arvo putosi kolmesta kahteen ja oireet helpoittuivat. Vajaan vuoden kuluessa naisen oireet tulivat takaisin ja hänet tutkittiin tarkemmin. Tutkijat löysivät häneltä lihaskompression eli ns. omohyoid-lihas painoi jugularlaskimoa. Tutkijat totesivat tässä vaiheessa, että pallolaajennus ei ole hyvä ratkaisu ja sen sijaan tekivät kirurgisen operaation, jolla korjattiin tämä lihaksen kompressio. Lopputulos oli rohkaiseva, sillä kaksi vuotta operaation jälkeen naisen EDSS arvo oli laskenut kolmesta yhteen ja MS-oireet olivat helpottuneet ja verenvirtauskin oli säilynyt nyt hyvänä:
"The neurologist scored an EDSS value of 1 and did not report any other MS relapses. The patient selfreported absence of paresthesia and chronic fatigue"
Toisessa tuoreessa tutkimuksessa (Radak ym. 2013, Phlebology) yhdistelivät kuvantamismetodeja ja pyrkivät näin saamaan laajempaa käsitystä virtauksista kaulan alueella. Tutkittuaan kattavasti 51 MS-potilasta, he havaitsivat yllätyksekseen, että jopa puolella on ulkoinen tekijä painamassa jugularlaskimo. Tämä ulkoinen tekijä oli yleensä selkänikama tai kaulanvaltimo. Tutkijat pohtivatkin ilmiötä mm. hoidon suhteen - onko pallolaajennus riittävä hoito kun laskimoon kohdistuu myös ulkoinen kompressio? (kuvaa tutkimuksesta)
Itselle tuli sellainen tuntuma, että CCSVI on vielä alkumetreillä ja paljon on vielä tutkimustyömaata asian suhteen. Mitä tulee hoitoon, niin se tulisi toteuttaa kotimaassa ja uskon että tämä vielä joskus totetuu.
Vastikään on julkaistu kaksi kliinistä tutkimusta ja esitän lyhykäisesti tulokset:
Buffalon yliopiston PREMISE tutkimus oli nyt vaiheessa 2, missä lähinnä testattiin pallolaajennuksen plasebokontrollointia eli miten tällainen oikea-feikki operaatio voidaan toteuttaa. Tässä tutkimusvaiheessa oli mukana 20 operoitavaa, joista puolelle tehtiin oikea operaatio ja puolelle "feikki operaatio". Tutkimuksen tulos oli se, että ryhmien kesken ei havaittu eroja kliinisissä mittauksissa - paitsi operoiduilla todettiin enemmän MS-plakki aktiivisutta! Buffalo teki tiedotteen ja oikein youtube videonkin tutkimuksestaan: http://www.buffalo.edu/news/releases/2013/03/021.html
Luonnollisesti PREMISE tutkimuksen tulos ja sen uutisointitapakin on aiheuttanut ihmetystä ja kiukkakin, koska:
- Tutkijat eivät julkaisseet koko tutkimustuotosta muiden asiantuntijoiden luettavaksi, mutta tekivät tiedotteen ja videojulkaisun.. muutama päivä ennen "american neurology association" kokoontumista
- tutkimuksesta on esitetty suppea esitelmä (mikä siis esillä AAN vuosikokouksessa)
- ja ehkäpä TÄRKEIN kohta: tutkimusvaiheessa 2 ei jostakin syystä saatu korjattua operoitujen verenvirtausta -- toisin sanoen oikeasti operoitujen ja "feikki operoitujen" kesken ei ollut eroa verenvirtauksessa!!
- siitäkin huolimatta että otanta oli pieni (20 ihmistä), eikä verenvirtaus saatu korjattua (ks. kuva alla), niin tutkijat esittivät että operaatioista ei ollut kliinistä hyötyä MS-potilaille. Sekään ei riittänyt, vaan Buffalon edustaja totesi että pallolaajennus voi jopa kiihdyttää MS-tautia ja perusti tämän siihen että MRI kuvissa oli operoidut-ryhmässä enemmän plakkiaktiivisuutta!!
- tutkijat eivät maininneet tiedotteessa "vaiheessa 1" operoidusta 10 potilaan ryhmästä, joilla virtaus saatiin korjattua (kuvassa alin/musta viiva ---> mitä pienempi VHSS arvo, sen parempi operaatiotulos)
- dr. Embryn artikkeli on jälleen kerran hyvää ja selventävää luettavaa:
"The misleading claims made by University of Buffalo researchers are based on irrelevant data from the failed Phase 2 portion of the trial in which no one had their CCSVI corrected. The anti-CCSVI bias and baseless claims may be explained by the conflicts of interest."
Toinen vastikään julkaistu tutkimus on erittäin rohkaiseva, sillä se kutakuinkin päätyi saman tulokseen kuin Zambonin ryhmän pilottitutkimus 2009 (Zamboni itse totesi twiitissä näin). Serbian valtion rahoittamassa tutkimuksessa operoitiin 72 MS-potilasta ja tuloksia mitattiin niin verisuoniston/-virtauksen sekä kliinisten oireiden osalta. Tutkimuksen tulos oli se, että pallolaajennukset sujuivat turvallisesti, ja operaatioilla mitattiin hemodynaamisia muutoksia (esim. paine jugularlaskimossa pieneni operaation jälkeen) ja suotuisia kliinisiä vaikutuksia, mm. EDSS arvon pieneminen. Tutkimuksen konkluusio oli seuraava:
"Conclusion: Endovascular treatment of the IJV and azygous veins in patients with CCSVI and MS is a safe procedure with no post-procedural complications followed by significant improvement of IJV flow haemodynamic parameters and decrease in the EDSS score. Whether CCSVI percutaneous treatment might affect clinical improvement in patients suffering from MS is yet to be seen after completion of major multicentric clinical trials, still it seems like that this procedure is not negligible." Summasummarum: CCSVI operaatioiden ensijainen tarkoitus on korjata verenvirtausta ja ensijainen metodi on pallolaajennus. Buffalon PREMISE tutkimus osoitti ainakin sen, että jos virtaus ei muutu - niin ei myöskään tapahdu kliinisesti mitattavia vaikutuksia, ei edes plaseboa :) Alla olevassa kuvassa on neljä eri tutkimusta, ja tarkastelussa operaation vaikutus hemodynamiikkaan ja kliinisiin tuloksiin. Virtaus on koko homman ydin !
Tämän tekstin otsikko on jokseenkin kärjistetty, sillä MS on kaikkea muuta kuin yksinkertainen sairaus. Vallalla oleva ja virallinen taudin määritelmä toteaa kutakuinkin näin: "Kyseessä on autoimmuunitauti, jossa elimistö hyökkää omia kudoksia vastaan muodostamalla vasta-aineita." Edellinen tarkoittaa sitä, että hyökkäyksen kohde olisi aivojen vaalea aine, myeliini.Tämä näkemys on viime vuosina saanut runsaasti kritiikkiä ja useat tutkijat ovat kyseenalaistaneet autoimmuuniteoria näkemyksen, esim. A.Chaudhuri "Multiple Sclerosis is not an autoimmune disease". Jos MS ei ole ensisijaisesti autoimmuunisairaus, niin mitä se on? Paljon on tuotettu tekstiä pohtien sitä, että onko MS enemmän tulehdus- vai hermoston rappeumasairaus, eli neurodegeneratiivinen sairaus. Mielestäni tutkimusevidenssi on kallistunut jälkimmäisen puolelle ja alla listauksenomaisesti keskeisiä kohtia neurodegeneraatiosta MS-taudissa:
Hermoston rappeuma MS-taudissa: - ilmenee taudin alussa / varhain - se esiintyy kaikissa taudin muodoissa - vaikuttaa sekä harmaassa että vaaleassa aineessa - ei kytkeydy inflammaatioon (eikä relapseihin) - etenee riippumatta tulehduksellisista muutoksista - liittyy taudin etenemiseen, EDSS arvoihin - ei korreloi leesioiden määrän suhteen - akuutit leesiot syntyneet ennen immuunipuolustussolujen tuloa - onko immuunipuolustuksen aktivaatiossa kyse reagoinnista kudosvaurioon? Viime vuosina on ollut esillä kriittistä tarkastelua myös MS-lääkityksien vaikutuksista pitkällä aikajänteellä ja on viitteitä siitä, että ne eivät hidastaisi taudin etenemistä. Väistämättä tulee mieleen, että tulisiko tutkimuksessa enemmän keskittyä immuunipuolustuksen säätelyn sijaan esim. hermokudoksen vaurion ympärille? Kuuluisa MS-tutkija John Prineas on tehnyt uraauurtavaa työtä ja hän sekä kollegansa (M.Barnett) kohahduttivat maailmaa 2004 julkaistuaan ruuniinavauslöydöksessä tutkimansa MS-tautiin menehtyneen tytön aivoja. Tyttö menehtyi yllättävästi akuutin relapsin myötä ja tutkijat pääsivät tutkimaan tuoretta plakkia, sen syntyä. Prineas havaitsi että tuoreessa plakissa myeliini oli vielä "koskematon", eikä merkkiäkään immuunipuolustuksen hyökkäyksestä. Sen sijaan he löysivät menhtyviä oligodendrosyyttejä. Löydös asettaa autoimmuuniteorian varsin tiukoille. Aiheesta tarkemmin, sciencedailyn artikkeli, 2004
Charcot 2009 palkittu, John Prineas haastattelussa, missä kertoo
mm. vanhoista tutkimuslöydöksistä - leesioiden akuutista synnystä, verisuonien yhteydessä.
Miksi MS-taudissa hermokudos häviää, kuolee? Selityksiä ja tekijöitä tähän voi olla useita. Verenvirtauksen muutokset ja heikkeneminen on yksi varteenotettava vaihtoehto. Nostan tässä tekstissä provokatiivisesti esille, miksi MS-tautia voitaisiin tarkastella verisuoni- tai verenvirtaus sairautena. Aihe on tällä hetkellä voimakkaan ristiriitainen (paljolti johtuen ultraääni tutkimuksien erilaisista tuloksista), mutta korostan että tiede evidenssi asiassa on vanhaa. Aiheesta on tutkimusdataa jo 1800-luvun puolesta välistä nykypäivään.
MS PLAKKIEN VERISUONIYHTEYS
1800 luvulla eläneet tutkijat ja patologit kiinnittivät huomiota verisuonipoikkeavuuksiin, tutkiessaan MS-tautiin menehtyneiden keskushermostoa. Itse MS-taudin "isä" eli Charcot kuvaili (1868) MS-aivojen plakkeja sekä aivojen pienien laskimoiden tukoksia. Saksalainen patologi Eduard Rindfleich tutki myös MS-aivojen poikkeavuuksia ja havaitsi että MS-plakit syntyvät verisuonien yhteyteen ja tämä on todella merkittävä löydös ja uudet MRI-kuvantamistutkimuksetkin ovat vahvistaneet Rindfleich:n havainnon. Laskimopoikkeavuudet ovat sitkeästi nousseet uudelleen ja uudelleen esille, eri tutkijoiden myötä: http://www.ccsvi.org/index.php/the-basics/history-and-timeline
MS-tautia sanotaan myös pesäkekovettumataudiksi ja tämä nimi juontuu MRI kuvissa näkyvistä plakeista (tai leesioista). MS-taudin tutkimushistoriassa plakkeja on tutkittu todella paljon ja on syntynyt erilaisia hypoteesejä niiden syntymiseen. MS-tautia todellakin alunperin ajateltiin paljolti verisuonisairautena, johtuen plakkien sijainnista ja suonistossa havaituista poikkeavuuksista. Varsin tunnettu MS-tutkija oli James Dawson, joka kartoitti plakkeja ja havaitsi niiden sijaitsevan aivokammioiden läheisyydessä. Hänen löytönsä tunnetaan nimellä Dawson's fingers (1916)
Yksi ehkä tunnetuimpia tutkimuksia plakki-laskimoyhteydestä on T.Fog:n tutkimus: "ON THE VESSEL-PLAQUE RELATIONS IN THE BRAIN IN MULTIPLE SCLEROSIS vuodelta 1963. Fog totesi tutkimuksessaan mm. "30 plaques showed that they definitely followed the course of the veins, so that course and dimensions of the veins determine the shape, course and dimension of the plaques."
Uudet, tehokkaa kuvantamismetodit ovat vahvistaneet vanhan havainnon plakkien sijannista, laskimoiden yhteydessä. Patologi Rindfleich:n havainto vuodelta 1863 on paikkansa pitävä! "He was one of the first proposers of a vascular theory for multiple sclerosis after noticing in 1863 that the inflammation-associated lesions were distributed around veins"
Prineas:n löydöksen mukaan tuoreen/uuden plakin yhteydessä myeliiniä tuottavat oligodendrosyytit ovat "heikolla hapella", kuolemassa. Kyseiset solut reagoivat herkästi iskemiaan (hapen/veren puute), esim: Cerebral White Matter Is Highly Vulnerable to Ischemia.
Kandalaistutkija B.Juurlink päätyi myöskin iskemian mahdolliseen rooliin (1998) MS-leesioiden synnyssä: " MS lesion is initiated as a reduction in blood flow to a localized region of white matter. This reduction in blood flow leads to (a) degenerative white matter changes affecting oligodendrocytes.."
Iskemian lisäksi plakkien syntymekanismiin on liitetty termi Hypoksia (hapen puute). Itävaltalainen MS-tutkija Hans Lasmann kirjoitti 2003 seuraavaa: "..subset of multiple sclerosis patients the central nervous system (CNS) lesions show profound similarities to tissue alterations found in acute white matter stroke, thus suggesting that a hypoxia-like metabolic injury is a pathogenetic component in a subset of inflammatory brain lesions". Mikäli iskemialla on rooli MS-taudin plakkien tai aivokudoksen vauriossa, niin väistämättä herää ajatus, että minkä verran verenvirtausmuutoksia on menneinä vuosina tutkittu MS-taudissa? Suomalaisia tutkimuksia ei taida aiheesta löytyä (ainakaan minä en ole löytänyt), mutta USA:ssa asiaa on tutkittu jo ennen Zambonin kaulalaskimolöydöksiä. Tehdyissä tutkimuksissa on samansuuntainen tuloslinjaus siitä, että MS-tautiin liittyy heikentynyt aivojen verenvirtaus. Useissa tutkimuksissa käytetään termiä perfuusio eli "läpivirtaus", missä mitataan virtauksen nopeus välillä kaulavaltimo - kaulalaskimo. Jostakin syystä neurologisen kntän tutkijat eivät ole olleet erityisen kiinnostuneita tästä seikasta - ehkä useimmat neurologit eivät edes tiedosta asiaa, tai sitten kiistävät sen, koska se ei sovi nykyiseen ajatusmalliin sairaudesta. Tiede evidenssi verenvirtauksesta MS-aivoissa kertoo mm. seuraavaa:
Neurologi Roy Swank:n tutkimus (1983): Cerebral blood flow and red cell delivery in normal subjects and in multiple sclerosis
- tutkimuksessa 71 MS-diagnoitua ja 130 tervettä kontrollia, joiden aivojen verenvirtausta tutkittiin hyödyntäen radioaktiivista isotooppia (gammakuvaus). Tutkimuksessa havaittiin että MS-aivojen verenvirtaus oli vähentynyt ja vieläpä niin, että se korreloi taudin etenemisen suhteen.
MRI tutkimus - verenvirtaus aivojen eri alueilla (S.Adhya et al, 2006): Pattern of hemodynamic impairment in multiple sclerosis: Dynamic susceptibility contrast perfusion MR imaging at 3.0 T
- 22 MS (11 PP ja 11 RR) sekä vastaava määrä terveitä kontrolleja kuvattiin erityisellä MRI metodilla, ja kartoitettiin verenvirtausta aivojen vaalean ja harmaan aineen alueilla. Tulos: MS ryhmässä merkittävästi heikentynyt verenvirtaus, erityisesti aivokammioiden läheisyydessä. Tutkimuksessa havaittiin vielä yhteys verenvirtauksen ja taudin etenemisen (EDSS) suhteen. Alla oleva kuva tutkimuksesta (aivokuvissa, vihertävä väri = heikenynyt virtaus).
Doppler-varjoaine kuvantaminen - virtausnopeuden mittaus aivojen "läpi" (M.Mancini et al, 2012): Multiple sclerosis: cerebral circulation time
- 103 MS-diagnosoidun ja 42 kontrollin verenvirtaus mitattiin varjoaineen avulla; kauanko menee aikaa kun varjoaine virtaa aivojen "läpi", kaulavaltimosta - jugularlaskimoon.
- Tulos: ryhmät erosivat toisistaan, MS-tautia sairastavilla merkittävästi pitempi virtausaika kuin terveillä kontrolleilla
KOHONNUT LASKIMOPAINE JA VERIAIVOESTEEN VAURIO
MS-tautia on joissakin yhteyksissä pidetty "veriaivoesteen sairautena", onhan se keskeinen tapahtuma taudissa. Terveen ihmisen aivoissa veriaivoeste toimii, kuten sen on tarkoitettukin - se on kuin suodatin, mikä ei päästä keskushermostoon sinne kuulumattomia asioita. Veriaivoste muodostuu tiheistä endoteelisoluista (suonen seinämä) sekä astrosyyttien ulokkeista, ts. veriaivoeste on paljolti tiiviimpi suonen seinämä.
Mikä saa veriaivoesteen pettämään? Zambonin laskimolöydöksen myötä tähän tuli järkeenkäypä selitysvaihtoehto tai pikemminkin 2 seliystä: a) verisuonen seinämä toimii hyvin, kun virtaus on normaali ts. epänormaali virtaus heikentää sen rakennetta b) kohonnut laskimopaine "aukaisee" endoteelin tiiviit liitokset. Aiheesta on tehty erillinen tutkimushypoteesikin (M.Simka 2009): Blood Brain Barrier Compromise with Endothelial Inflammation may Lead to Autoimmune Loss of Myelin during Multiple Sclerosis
Alunperin ajatus kohonneesta laskimopaineesta toi F.Schelling -80 luvulla ja hän päätyi tähän toisaalta tutkittuaan aivonäytteitä sekä käytyään läpi muita tutkimuksia. Laskimopaineen nousu on CCSVI:n suhteen aika keskeinen seikka: suonessa olevan virtausesteen myötä paine nousee. Tällä hetkellä ainoa tehty mittaus on Zambonin ryhmän suorittama ja se julkaistiin 2009, pilottitutkimuksen yhteydessä. Tutkimuksessa mitattiin laskimopaine jugularlaskimosta, ennen ja jälkeen pallolaajennuksen ja mittaustulos oli merkittävä (ks. kuva alla). Tutkimuksessa todettiinkin että kohonnut laskimpaine voi aikaansaada veriaivoesteen rakenteen pettämisen: "Raised venous pressure can stretch vein walls sufficiently to separate the tight junctions between the endothelial cells that form the blood– brain barrier"
Virtausdynamiikan asiantuntija sekä solubiologi, professori Clive Beggs on ollut osallisena tutkimassa veren- ja selkäydinnesteen virtaamista keskushermostossa. Katsoin hänen luentonsa taannoin ja se oli todella mielenkiintoinen, tuoden uutta tietoa ja näkökulmia tutkimukseen. Beggs oli läpikäynyt tutkimuksia, joissa oli mm. puristettu jugularlaskimoita ja mitattu paineita laskimoissa. Hän kertoi myös eräästä vanhasta tutkimuksesta (Schesinger, 1939) missä oli hyytelömäisäisellä aineella tuotettu painetta vainajien aivoissa ja paineen myötä hyytelöaines tihkui ulos, juuri sieltä minne MS-taudin plakit syntyvät, eli aivojen sivukammioiden viereen. Schesinger kirjoitti vielä että kokeessa syntyneet plakit muistuttivat MS-taudin plakkeja: "when, in brains removed some time after death and in which the brainsubstance has undergone some softening, hot carmine-gelatine solution is forced into the great vein of Galen under heavy pressure, extravasations may be produced, chiefly in the region of the angle of the lateral ventricle. These extravasations closely simulate the distribution and even the shape of plaques in advanced cases of multiple sclerosis"
Professori Beggs:n luento "venous hemodynamics in CCSVI and MS" on todella kiinnostava ja tuo potentiaali lisänäkemystä mm. MS-plakkien syntyyn ja sijaintiin.
Vielä virtaukseen ja paineeseen liittyen, professori Beggs osallistui tutkimukseen, missä kartoitettiin MS-aivojen verenvirtausta uudella metodilla, nimeltään pletysmografia. Lyhyesti esitettynä, se tarkoittaa sitä että tutkittavan kaulalle asetettu mittausanturi laskee verenmäärää ja -virtausta. Tutkimuksessa tutkittava on kippipöydällä, vuorotellen pysty- ja vaaka-asennossa.. ja kone antaa lukemia verenvirtauksesta. Merkittävää tässä on se, että siinä ei ole inhimillistä tulkintaa vaan mittausarvon anta laite. Beggs julkaisi tuoreimman tutkimuksensa ISVND:n vuotuisessa kokoontomisessa helmikuussa 2013. MS-tautia sairastavilla todettiin 63 % suurempi virtausvastus kuin terveillä kontrolleilla - se on paljon.
Tutkimus löytyy linkistä, missä on huikea määrä muitakin tutkimustuotoksia: http://isnvd2013.euromedicpoland.com/userfiles/abstracts.pdf "Cerebral venous return haemodynamics of the patients with CCSVI were markedly different from those of the controls, with the hydraulic resistance of the CCSVI patients being on average 63.5% greater in the CCSVI patients."
KUDOS- JA RUUMINAVAUSTUTKIMUKSET
Tukeeko kudostutkimukset edellä mainittuja seikkoja tai ylipäätään näkemystä siitä, että MS-tautiin liittyisi verisuonipoikkeavuudet? Luin eräästä neurologin kirjoittamasta artikkelista että "kudostutkimukset eivät tue CCSVI:tä.. etc". En tiedä mihin kudostutkimuksiin kirjoittaja viittasi, mutta nostankin muutamia kudostutkimuksia, jotka selkeästi tukevat laskimopoikkeavuuksien ja MS-taudin suhdetta.
Edellisessä blogitekstissäni kirjoitin englantilaisen tutkijan, C.Adams:n post-mortem tutkimuksista. Adams tutki MS-vainajien aivoja sekä terveinä eläneiden aivoja - vertaili niitä ja havaitsi että MS aivojen laskimoissa on tulehdusta, ne"valskaavat" ja kudokseen kertyy mm. rautapitoisuuksia. Suosittelen lukemaan seuraavat:
Inflammatory Vasculitis in Multiple Sclerosis (C.W.Adams et al., 1985)
- 25 MS-vainajaa, joiden MS-plakit tutkittiin histologisesti. Tutkimuksen keskeinen löydös oli se, että tulehdus paikallistui enemmänkin laskimoihin kuin kudokseen. Adams päätteli kudosnäytteistä, että laskimotulehdus edeltää myeliini- ym. vaurioita.
Lainaus: "This particular sequence of events strongly suggests that the inflammatory process may start or be first manifest in the vein or venular wall and argues against it merely being a result of brain damage."
Perivascular iron deposition and other vascular damage in multiple sclerosis (C.W.Adams, 1988)
- Adams tutki peräti 70:n MS-vainajan ja 70 kontrollin aivoja. MS-aivot erosivat terveistä siinä suhteessa, että laskimoissa oli tulehdusta, vaurioita ja aivokudokseen oli vuotanut verta. Adams havaitsi myös raudan (hemosiideri) kertymiä MS-aivoissa, eritisesti tyvitumakkeiden lähellä. Adams:n päätelmä oli se, että MS-taudissa aivojen laskimot ovat alttiita krooniselle tulehdukselle, ja vertasi tätä vaskuliittiin (=verisuonitulehdus)
Lainaus: "It is concluded that the cerebral vein wall in multiple sclerosis is subject to chronic inflammatory damage, which promotes haemorrhage and increased permeability, and constitutes a form of vasculitis."
Kuva tutkimuksesta: Laskimon verenvuoto MS-plakin yhteydessä. Rautaa eli hemosiideriä laskimon (=venuli) seinämässä.
Altered collagen expression in jugular veins in multiple sclerosis (P.Zamboni et al, 2013)
- Italia-Itävalta yhteistyönä tehty kudostutkimus, missä vertailtu MS-diagnosoitujen ja kontrollien jugularlaskimoiden rakennetta.
- MS-tautia sairastavien jugularlaskimot poikkesivat mm. seinämien paksuuntumisena ja kollageeni 3:n määrässä.
Anatomical and histological analysis of venous structures associated with chronic cerebro-spinal venous insufficiency
- ensimmäinen post-mortem tutkimus, missä tutkittiin CCSVI:tä MS- ja kontrolli vainajilta. Tutkimuksessa oli mukana 7 MS- ja 6 kontrollivainajaa.
- Tutkijat löysivät MS vainajilta merkittävästi enemmän "suonen sisäisiä" laskimopoikkeavuuksia, joista Paolo Zamboni ja muut CCSVI tutkijat ovat kirjoittaneet (poikkeavia laskimoläppiä, kalvoja, seinämiä laskimon sisällä). "Marked valvular and other intraluminal abnormalities with potential hemodynamic consequences were identified in 5 of 7 MS patients (7 abnormalities) and in 1 of 6 controls (1 abnormality)."
"We demonstrate, for the first time as far as we are aware, the presence of anatomical alteration in the veins of the neck with impaired venous drainage from the central nervous system in two patients with multiple sclerosis who died from other causes."
Tutkimuksellisesti CCSVI:n suhteen ollaan vielä alkumetreillä, mutta kaikesta ristiriitaisuudesta huolimatta asia on edennyt yllättävänkin nopeasti. Nyt olisi todellakin tilausta tiedekenttien yhteistyölle, sillä MS on monimutkainen tauti. Sitä voi tarkastella neurologisena sairautena, "veriaivoesteen sairautena", mitokondria sairautena, autoimmuunisairautena verisuonisairautena tai vaikka tulehdussairautena. Jotta taudin mysteeri jonakin päivänä avautuu - on kasattava tieto ja asiantuntijoiden on katsottava asioita yhdessä. Henkilökohtaisesti olen toiveikas, että "oikea avain" vielä löytyy mysteeriseen lukkoon.
